Postthrombotisches Syndrom beiderseits |
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Die postthrombotische Krankheit
Einführung
Unter dem Begriff des postthrombotischen Syndroms oder der postthrombotischen Krankheit werden eine Reihe von Symptomen zusammengefaßt, die nach einer Thrombose der tiefen Bein- / Beckenvenen bestehen bleiben oder sich im Laufe von Jahren entwickeln. Es wird geschätzt, daß 10 Millionen Bürger der Bundesrepublik daran leiden.
Entstehung
Schon in den ersten Tagen und Wochen nach der Thrombose setzen die Vorgänge der Reparation und der Kompensation am Venensystems ein. Dem Körper stehen hierfür zwei Möglichkeiten zur Verfügung, die Wiedereröffnung des Gefäßlumens (Rekanalisation) und die Umgehung des persistierenden Verschlusses über begleitende Gefäßstrecken (Kollateralisation). Etwa nach 1 Jahr sind diese Vorgänge abgeschlossen. Die zarten Venenklappen bleiben aber meistens zerstört. Dadurch entstehen turbulente, verlangsamte und rückläufige Blutströmungen, die sich als Mikrozirkulationsstörungen bis in die feinsten Gefäße der Haut und des Unterhautzellgewebes fortpflanzen und das spezielle Krankheitsbild der chronischen venösen Insuffizienz auslösen.
Klinisches Bild und Diagnostik
Anfangs weist nur eine Schwellungsneigung der Gliedmaße auf die postthrombotische Krankheit hin. Der Patient klagt über ein Spannungsgefühl und Schmerzen, die zum Abend hin zunehmen. Nach der Entfernung des Kompressionsstrumpfes nimmt das Bein eine bläuliche Farbe an.
Bei einem ungünstigen Verlauf entwickeln sich mit der Zeit die Symptome der chronischen venösen Insuffizienz. Dazu gehören derbe Ödeme, Hautverfärbungen und die Weiße Atrophie in Form kleinster Hautnarben vor allem oberhalb des Innenknöchels. Schließlich kann ein Geschwür aufbrechen, das Ulcus cruris.
Zu den schwersten Spätschäden gehört das arthrogene Stauungssyndrom. Dabei versteift der Fuß in Spitzfußstellung, und die Funktion der Muskelpumpen fällt aus. Die Symptomatik verschlimmert sich weiter und bietet kaum eine Chance zur Heilung. Im schwersten Stadium wird auch die Muskelfaszie des Unterschenkels in den vernarbenden Prozess mit einbezogen und es bildet sich ein chronisches venöses Kompartmentsyndrom aus, das zu riesigen Geschwüren rund um den Unterschenkel mit Zerstörungen der Muskulatur und der Sehnen, ja sogar mit Einbrüchen des Knochens einhergehen kann. Diese Krankheitsbilder sind aber heute sehr selten. Sie wurden von uns erstmals richtig gedeutet und beschrieben.
Zur Diagnostik gehören neben der klinischen Untersuchung noch die Duplex-Sonographie und die Phlebographie. Wichtig sind auch Messungen von verschiedenen Parametern der venösen Funktion und der Muskelpumpe. Damit läßt sich der Krankheitsverlauf über die Jahre kontrollieren.
Therapie
In der Behandlung der postthrombotischen Krankheit steht die Kompression ganz im Vordergrund. Solange noch ein akuter Krankheitsprozess vorliegt, bietet der Kompressionsverband wesentliche Vorteile. Das Ergebnis der Behandlung läßt sich dann durch den medizinischen Kompressionsstrumpf erhalten. Sowohl der Umgang mit den Kurzzugbinden als auch mit den Kompressionsstrümpfen erfordert von Arzt und Patient eine große Erfahrung. Bei den schweren Komplikationen und beim Ulcus cruris verfügt die moderne Chirurgie über leistungsfähige Operationsmethoden. Zuerst kommt es auf die konsequente Sanierung des oberflächlichen Venensystems mit der Unterbindung von insuffizienten Venae perforantes an. Weiterführende Eingriffe wie die paratibiale Fasziotomie oder die krurale Fasziektomie greifen direkt an der Faszie des Unterschenkels an. Heute gelingt es in der Regel, die schweren Krankheitsverläufe durch eine gute Betreuung des Patienten zu verhindern.
Komplikationen
Der chronische Krankheitsverlauf des postthrombotischen Syndroms läßt verschiedenartige Komplikationen erwarten. Von größter Bedeutung erscheint es, dass die Vorschädigung der Gefäße jetzt als Risikofaktor für die Entstehung von neuen Rezidiv-Thrombosen angesehen werden muß. Vor Flugreisen und in anderen Situationen mit erhöhter Thrombose-Neigung, wie fieberhafte Infekte, sollte der Patient deshalb Heparin spritzen. Man spricht hier von der sekundären Thrombose-Prophylaxe.
Eine andere wichtige Komplikation ist das Ulcus cruris, das mit seinen Folgen das Leben des Patienten in medizinischer und sozialer Hinsicht grundlegend verändern kann.
Lebensregeln
Weniger der Arzt als vielmehr der Patient muß sich um seine Krankheit stets und ständig kümmern. Günstige Voraussetzungen sind ein normales Körpergewicht und eine ausreichende körperliche Aktivität. Besonders geeignet erscheinen Gehen, Joggen, Fahrradfahren und Schwimmen. Beim Sport darf ein Kompressionsstrumpf meistens weggelassen werden. Abends sind die Beine mit kaltem Leitungswasser abzuduschen. Dann verschwindet auch die rötlichblaue Verfärbung des Beins nach Entfernung des Strumpfes.
Bei Frauen kommen die besonderen Verhältnisse durch Schwangerschaft, Antikonzeption und Hormonbehandlungen hinzu. Nur der Arzt vermag hier die sichere Auskunft zu erteilen.
Die Wahl des Urlaubsortes kann sich als wichtig erweisen. Heißes Klima bekommt dem postthrombotischen Bein nicht gut. Reisen durch die Wüste und zu Thermalbädern kann Probleme nach sich ziehen.
Die Sorge muß sich auch auf die nächsten Angehörigen erstrecken. Beim Nachweis einer angeborenen Gerinnungsstörung sollten die Verwandten des ersten Grades in entsprechender Weise untersucht werden.
Weiterführende wissenschaftliche Literatur
Hach W, Langer C, Schirmers U (1983) Das arthrogene Stauungssyndrom. Vasa 12:109-16
Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW (1997) Die krurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (Chronisches Faszienkompressionssydrom). Gefäßchirurgie 2:101-7
Hach W, Hach-Wunderle V (1994) Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetztor, Konstanz
Hach W, Gerngroß H, Präve F, Sterk J, Willy C, Hach-Wunderle V (2000) Kompartmentsyndrome in der Phlebologie. Phlebologie 29:1-26
Hach W, Hach-Wunderle V (2000) Die Graduierung der chronischen venösen Insuffizienz. Gefäßchirurgie 5:255-61
Hach-Wunderle V (2004). Gefäße. In Renz-Polda H, Krautzig S, Braun J Basislehrbuch Innere Medizin. 3 Aufl. Urban und Fischer. München Jena S193-254
Hach W (2005). VenenChirurgie. Schattauer Stuttgart im Druck
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