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Thrombose

Aszendierende Thrombose in einem Ast der gedoppelten V. poplitea. Der Thrombus entsteht meistens in einer oder mehreren Klappentaschen der Vv. crurales und wächst von hier aus nach proximal weiter. Der Thrombusschwanz ist also nach oben gerichtet ( May´sches Kuppelzeichen ). Die erhaltene Randströmung des Kontrastmittel wird als Konturzeichen (May) bezeichnet. Eine isolierte Thrombose der V. poplitea läßt an die lokale Endothelschädigung denken, z.B. durch sportliche Überbelastung im untrainierten Zustand (Thrombose des ersten Ferientages) oder durch sehr langes Sitzen in unbequemer Haltung (Traveller´s thrombosis) .

Als Ursache der aszendierenden Thrombose kommen alle Risikofaktoren der Virchow´schen Trias in Betracht. Die Diagnose gelingt in der Regel mit der Duplexsonographie. Wenn allein die ambulante antikoagulatorische Therapie in Betracht gezogen wird, kann das ausreichend sein. Bei den Überlegungen bezüglich einer invasiven Therapie wird zusätzlich die Phlebographie empfohlen.

Die aszendierende Thrombose kommt nach eigenen Erfahrungen mit etwa 80 rel% am häufigsten vor. Seltener sind der deszendierende Verlaufstyp mit etwa 10 rel% und die polytope Thrombose mit weniger als 1 rel%. Diese beiden Formen lassen sich nur phlebographisch erkennen. Der transfasziale Verlauf ist mit zirka 10 rel%. wieder öfter zu sehen, und hier steht die sonographische Diagnostik ganz im Vordergrund.

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Deszendierende Phlebothrombose mit Positionszeichen. Die Thrombose entstand in diesem Fall im Beckenbereich links, sehr wahrscheinlich durch einen May´schen Beckenvenensporn. Der Ursprung der Thrombose liegt also weit proximal in der V. iliaca communis. Der deszendierende Verlauf bezieht hier neben den Femoralvenen auch die V. saphena magna mit ein.

Für die Diagnostik der deszendierenden Thrombose sind Sonographie und Phlebographie in gleichem Maße wichtig, denn als Ursachen kommen das venöse Kompressionssyndrom durch einen extravasalen Tumor oder die Abflußbehinderung durch einen raumfordernden Prozess der Gefäßwand bzw. den intravasalen Beckenvenensporn in Betracht. Daraus ergeben sich wichtige therapeutische Konsequenzen. Die Venen des Unterschenkels bleiben beim deszendierenden Verlauf frei, und damit sind die Möglichkeiten der Kompensation im Prinzip besser als bei der aszendierenden Thrombose.

Deszendierende Phlebothrombose mit Stalagtiten-Zeichen. Ein Stalagtit ist der nach unten wachsende Tropfstein in einer Kalksteinhöhle. In den meisten Fällen wächst ein Thrombus aszendierend aus den Unterschenkelvenen in die femorale Region und in die Beckenvenen hinein, und der Thrombusschwanz ist nach proximal gerichtet. Bei einem venösen Abflußhindernis schreitet die Thrombose dagegen nach unten fort, und der Thrombusschwanz zeigt nach distal.

Gutachterliche Kasuistik: Ambulante Operation einer Stammvarikose der V. saphena magna bei der 21-jährigen Patientin. Heparinprophylaxe über 4 Tage. Am 9. postoperativen Tag zunehmende Symptomatik einer tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose. Der vorwiegend deszendierende Typ sprach für eine venöse Abflußbehinderung. Die Reoperation in der Leiste ergab eine fehlerhafte Unterbindung der V. femoralis communis beim Ersteingriff. Rekonstruktion der Strombahn nicht gelungen (Siehe auch Link: Postthrombotisches Syndrom Abb. 1a und b).

Klinisch ist die deszendierende Thrombose nicht von der aszendierenden Form zu unterscheiden. Als typische Röntgensymptome gelten die Hach´schen Zeichen: Das Stalagtiten-Zeichen und das Positionszeichen (s. Abb. 2 b).

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Polytope Thrombose bei einem 81-jährigen Mann mit metastasierendem Pankreaskopfkarzinom und weitgehender Immobilisation. An vielen Stellen wachsen aus den Sinus der Venenklappen kleine Blutgerinnsel heraus, und zwar im Gegensatz zur aszendierenden Thrombose nicht nur am Unterschenkel, sondern auch in anderen Gefäßregionen, am Oberschenkel, an den oberen Extremitäten.

Die polytope Thrombose wird auf eine systemische Gerinnungsstörung zurückgeführt und gilt als typisches paraneoplastisches Syndrom. Die klinische Symptomatik einer Thrombose wird in der Regel von dem schweren Krankheitsbild des Grundleidens überdeckt und tritt auch infolge der Bettlägerigkeit des Patienten nicht hervor. Die Diagnose wird praktisch nur gestellt, wenn gezielt danach gesucht wird, beispielsweise bei rezidivierenden Lungenembolien oder positivem D-Dimer-Test.

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