Phlebothrombose |
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Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose
Einführung
Die Thrombose gehört zu den wichtigsten Krankheiten des Venensystems. Es werden die Varikophlebitis in den oberflächlichen Venen und die Phlebothrombose in den tiefen Bein- und Beckenvenen unterschieden. Hier wird die Phlebothrombose abgehandelt, die in jedem Fall als eine heimtückische, schwere Krankheit anzusehen ist. In den USA kommen jährlich 300.000 Patienten mit einer Venenthrombose zur stationären Behandlung in die Krankenhäuser, die Dunkelziffer ist aber beträchtlich grösser.
Unter Thrombose wird die Gerinnung des Blutes innerhalb eines Gefäßes bezeichnet. Das Gerinnsel selbst ist der Thrombus. Ein Thrombus kann abreißen und heißt dann Embolus. Er wird mit dem Blutstrom in die Lunge fortgeschwemmt und verstopft ein Lungengefäß. Das ist dann die Lungenembolie.
Entstehung
Als wesentliche Ursachen der Thrombose gelten der Gefäßwandschaden, die Verlangsamung der Blutströmung und Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Dafür wurde der Begriff der Virchow´schen Trias nach dem berühmten Berliner Pathologen Prof. Dr. Rudolf Virchow
(1823-1902) geprägt.
Die Gefäßwandschädigung entsteht am häufigsten durch ein direktes mechanisches Trauma auf die Venenwand bei Operationen oder Verletzungen. Für die "economy-class thrombosis" oder "traveller´s thrombosis" werden vor allem die Abknickung der Kniekehlenvene in stundenlanger beengter Sitzhaltung bei Langstreckenflügen oder Busreisen verantwortlich gemacht. Im Deutschen spricht man von der "Reise-Thrombose". Auch die "Thrombose des ersten Ferientages" beruht auf einer ungewohnten Belastung der Kniekehlenvene, wenn ein Büro-Angestellter ohne sportliches Training gleich am ersten Ferientag zu einer anstrengenden Bergtour aufbricht.
Bei strenger Bettruhe und bei Ruhigstellung der unteren Gliedmaße im Gipsverband kommt es zu einer Verlangsamung der Blutströmung. Lokale Durchblutungsstörungen finden sich auch bei der tiefen Leitveneninsuffizienz im Rahmen der schweren Stammvarikose und beim postthrombotischen Syndrom.
Von großer Bedeutung sind Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Die gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes kann durch eine erhöhte Aktivität von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren oder durch eine verminderte Fibrinolyse verursacht sein. Für diese Situation wurde der Begriff Thrombophilie eingeführt. Die Gerinnungsstörungen sind entweder angeboren oder im Rahmen einer anderen Krankheit erworben. Der Verdacht auf eine angeborene Gerinnungsstörung ergibt sich bei Patienten mit wiederholten Thrombosen und Lungenembolien vor dem 45. Lebensjahr, bei einer familiären Belastung und bei einer ungewöhnlicher Lokalisation der Thrombose. Zur Abklärung müssen spezielle Laboruntersuchungen vorgenommen werden. Daraus lassen sich dann auch Rückschlüsse in therapeutischer und prognostischer Hinsicht ableiten. Häufige Diagnosen sind der Mangel an Protein C und Protein S oder der Nachweis einer APC-Resistenz. Zu den erworbenen Krankheiten, die mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehen, gehören vor allem bösartige Tumoren und septische Krankheitsprozesse. Eine große praktische Konsequenz hat die Verminderung einzelner Blutgerinnungsfaktoren auch bei der hormonellen Antikonzeption und in der Schwangerschaft.
Klinisches Bild und Diagnostik
Die Diagnose einer Venenthrombose wird durch klinische und apparative Untersuchungen gestellt. Die Kardinalsymptome sind der berstungsartige Schmerz beim Auftreten, das einseitige Ödem und die zyanotische Hautverfärbung beim Herabhängen des Beins. Die Spannweite dieser Krankheitszeichen weist schon auf die differentialdiagnostischen Schwierigkeiten hin. Hinzu kommt die Tatsache, daß sich die Thrombose bei ambulanten Patienten in gänzlich anderer Weise äußert als unter den Bedingungen der Bettlägerigkeit. Hierbei kann die Krankheit nämlich ohne jede Symptomatik ablaufen.
Mit der bildgebenden Sonographie läßt sich ein Thrombus heute in den meisten Fällen schnell erkennen. Es gibt aber Regionen, die mit dem Ultraschallverfahren schlecht einsehbar sind. Hier wird die Phlebographie eine endgültige Klärung herbeiführen. Im Bereiche der Beckenvenen und der Unteren Hohlvene gelangt auch die Computer-Tomographie zum Einsatz. Mit dem D-Dimer-Test steht außerdem eine inzwischen recht verläßliche Laboruntersuchung zur Verfügung.
Therapie
Sobald die Diagnose einer Phlebothrombose gestellt ist, muß unmittelbar die Behandlung einsetzen, damit das Wachstum des Thrombus und die Lungenembolie verhütet werden. Der Patient erhält in der Regel ein niedermolekulares Heparin als subkutane Injektion und einen Kompressionsverband. Dann wird die Entscheidung gefällt, ob eine ambulante Behandlung oder die Einweisung in die Klinik in Betracht kommt.
Das Prinzip der Therapie besteht in der kontrollierten Herabsetzung der Gerinnungsfähigkeit der Blutes, der Antikoagulation. Zuerst wird ein Heparin-Präparat
(Innohep®, Fraxiparin®) als subkutane Injektion verabreicht. Dann erfolgt der übergang auf Präparate von Kumarin-Typ wie Marcumar® oder Falothrom® für Monate oder Jahre. Weitere Konzepte der Therapie sind die Anwendung von Kompressionsverbänden und Kompressionsstrümpfen sowie die aktive Bewegung durch Gehübungen. Die früher allgemein übliche strenge Bettruhe ist heute nicht mehr üblich und muß gegebenenfalls individuell begründet sein. In besonders schweren Fällen stehen die medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) oder die operative Entfernung der Thromben zur Verfügung. Beide Verfahren bringen die besten Resultate, wenn sie innerhalb der ersten 4 Tage nach dem wahrscheinlichen Beginn der Thrombose zum Einsatz gelangen.
Heute ist die ambulante Behandlung des Patienten mit Bein-/ Beckenvenenthrombose etabliert. Sie bietet gegenüber der stationären Betreuung im Krankenhaus bei demselben therapeutischen Konzept eine Reihe von Vorteilen. Die Streßsituationen des Aufenthalts in der Klinik fallen weg. Unter häuslichen Bedingungen sind die Voraussetzungen für eine aktive Bewegungstherapie günstiger. In angemessenem Umfang kann gegebenenfalls den beruflichen Verpflichtungen weiter nachgegangen werden. Nicht zu vergessen sind auch die ökonomischen Aspekte.
Andererseits müssen für eine ambulante Behandlung bestimmte Bedingungen erfüllt sein. An erster Stelle steht die umfassende Information des Patienten über den Charakter der thrombotischen Krankheit und vor allem über das Risiko der Lungenembolie. Von seiten der Familie ist rund um die Uhr eine Fürsorge zu garantieren, und es muß ein Notarzt-System existieren. Alleinstehende Personen sind deshalb von diesem Konzept auszuschließen. Die Duplex-Kontrolle der Thrombose nehmen wir alle 2 bis 3 Tage vor, ebenso die Überprüfung der Antikoagulation und der Kompressionstherapie. Primäre Erkrankungen, vor allem die Tumorkrankheit und thrombophile Gerinnungsstörungen sind mit derselben Konsequenz wie in der Klinik auszuschließen. So versteht es sich von selbst, daß von dem behandelnden Ärzte-Team eine große Erfahrung in der Antikoagulation und der Beurteilung von hämostaseologischen Risikosituationen verlangt wird.
Unter den genannten Konditionen kommen bestimmte Patienten für die ambulante Behandlung von vornherein nicht in Betracht. Dazu gehören rezidivierende thromboembolische Ereignisse innerhalb der letzten 2 Jahre und die akute symptomatische Lungenembolie. Die geographischen Bedingungen zwischen dem Wohnort des Patienten und der Bereitschaft einer akuten ärztlichen Hilfe, gegebenenfalls auch die Aufnahme in das Krankenhaus, sind zu berücksichtigen. Auf die Fürsorgepflicht der Familie wurde schon hingewiesen. Eine Lebenserwartung des Patienten von weniger als 6 Monate und das Lebensalter unter 18 Jahre gelten als Anzeige zur stationären Betreuung. Thrombosen in der Schwangerschaft gehören initial in die Klinik. Es ist auch zu bedenken, daß sowohl die chirurgische Ausräumung der Thromben (Thrombektomie) in der modernen atraumatischen Operationstechnik als auch die verschiedenen Verfahren der medikamentösen Auflösung (Thrombolyse) einen Vorrang haben, wenn sich der Patient aufgrund der ärztlichen Beratung dafür entscheidet. Zuletzt gibt es ängstliche Menschen, die sich im Krankenhaus geborgen fühlen, und die alle Risiken auf ein Mindestmaß reduzieren möchten. Auch diese Meinung muß anerkannt werden.
Komplikationen
Vor allem wird die Thrombose wegen ihrer Gefahr der Lungenembolie gefürchtet. Eine massive Embolie mit plötzlicher Verstopfung der großen Lungenarterien kann zum Herzsekundentod führen. Früher wurde dieses dramatische Ereignis keineswegs selten beobachtet, als die Patienten nach einer Operation oder Verletzung wochenlang fest im Bett lagen und es den Begriff der Thrombose-Prophylaxe nicht gab. Heute wird die symptomatische Lungenembolie immer noch gesehen, aber wesentlich seltener.
Wichtig ist die wissenschaftliche Erkenntnis, daß bei der Hälfte der Patienten, die den Arzt ambulant mit einer Thrombose aufsuchen, bereits eine oder mehrere Mikroembolien der Lungen abgelaufen sind. Der Patient hat davon nichts gemerkt. Sobald die gerinnungshemmende Heparin-Behandlung einsetzt, erscheint die Gefahr erneuter Embolien gebannt. Deshalb ist auch die frühe Diagnostik der Thrombose so bedeutsam. Wir klären den Patienten, der sich der ambulanten Behandlung unterzieht, sorgfältig über die Symptome der Lungenembolie auf, damit er gegebenenfalls sofort ins Krankenhaus kommen kann. Die weltweiten großen Studien haben aber gezeigt, daß sich hinsichtlich der Todesstatistik keine Unterschiede zwischen der ambulanten und der stationären Behandlungsart ergeben.
Auf die Folgekrankheit der Phlebothrombose, das postthrombotische Syndrom, wird ausführlich eingegangen.
Lebensregeln
Ein großes und überaus wichtiges Gebiet ist die Thrombose-Prophylaxe, also die Vorbeugung. Das Thema spielt in so gut wie in alle Bereiche des Lebens hinein. Schwere Allgemeinkrankheiten, Operationen und Unfälle, Schwangerschaft und Hormontherapie gehen mit einem erhöhten Thrombose-Risiko einher. Die Angst vor der Reise-Thrombose ist nicht unbegründet. Der Patient muß sich von einem sachkundigen Arzt ganz individuell über die speziellen Möglichkeiten "seiner" Thrombose-Prophylaxe beraten lassen, denn die ärztliche Empfehlung hat viele Faktoren zu berücksichtigen, beispielsweise auch Begleitkrankheiten und die Interaktion von Arzneimitteln. Eines ist aber so gut wie immer richtig: Bewegung, Bewegung, Bewegung.
Weiterführende wissenschaftliche Literatur
Encke A, Breddin HK (2000) Die venöse Thrombose. Schattauer, Stuttgart
Hach-Wunderle V (1993) Die Klinik der venösen Thrombose. Hämostaseologie 13: 106-11
Hach-Wunderle V (1995) Venöser Gefäßstatus Internist 36: 525-43
Hach-Wunderle V, Theiss W (1998) Die Venenthrombose. Springer, Heidelberg
Hach-Wunderle V, Loch E (1998) Hormoneller Zyklus, Schwangerschaft und Thrombose. Springer, Heidelberg
Hach-Wunderle V, Hach W, Präve F (1999) Die ambulatorische und die ambulante Behandlung der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose. Gefäßchirurg 4:236-42
Hach-Wunderle V (2004). Gefäße. In Renz-Polda H, Krautzig S, Braun J Basislehrbuch Innere Medizin. 3 Aufl. Urban und Fischer. München Jena S193-254
Hach-Wunderle V. u.a. Autoren im Auftrag der DGA (2004). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Huber. Basel. Im Druck
Hach W, Gruß J, Hach-Wunderle V, Jünger M (2005). VenenChirurgie. Schattauer. Stuttgart New York |
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