Ausgeprägte Krampfadern mit Ulcus cruris |
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Krampfadern
Einführung
In Deutschland leidet fast jeder zweite Erwachsene an Krampfadern. Frauen sind von leichten Formen etwas häufiger betroffen, die schwere Krampfaderkrankheit wird bei beiden Geschlechtern jedoch in etwa der gleichen Weise beobachtet.
Das Blut aus dem Bein fließt zu 90% über die tiefen Venen zum Herzen hin ab. Die oberflächlichen Venen führen das Blut aus den Venengeflechten der Haut über zahlreiche Verbindungen den tiefen Venen zu. Krampfadern gibt es nur im oberflächlichen Venensystem, das im Kreislauf nur eine sehr geringe Rolle spielt. Oberflächliche Venen und Krampfadern können deshalb ohne Nachteile entfernt werden.
Die Krampfaderkrankheit wird als Varikose, die Krampfader selbst als Varize bezeichnet. Definitionsgemäß handelt es sich dabei um eine oberflächliche Vene, deren Wandstruktur so schwer geschädigt ist, daß sich unregelmäßige Erweiterungen und Schlängelungen ausbilden. Der Blutfluß verlangsamt sich in dem betroffenen Gefässabschnitt, und in der Kombination mit anderen wichtigen Faktoren resultiert daraus eine erhöhte Neigung zur oberflächlichen Venenentzündung und Thrombose.
Entstehung
Die Veranlagung zur Krampfaderkrankheit wird in der Regel vererbt. Bei der Erkrankung eines Elternteils beträgt die Wahrscheinlichkeit 44%, bei beiden Eltern 88%. Für die klinische Ausprägung sind die Manifestationsfaktoren von Bedeutung. Dazu gehören hormonelle Einflüsse wie in der Schwangerschaft oder bei der hormonellen Antikonzeption, weiterhin die vorzüglich stehende Körperhaltung während der Arbeit und mangelnde sportliche Betätigung. Auch das Übergewicht und das Zigarettenrauchen wirken sich begünstigend aus.
Klinisches Bild und Diagnostik
Nach den anatomischen Voraussetzungen lassen sich vier verschiedene Arten der Varikose differenzieren, die auch hinsichtlich der Therapie und der Prognose typische Merkmale aufweisen. An der Innenseite des Beins zieht die große Stammvene, die Vena saphena magna, entlang und mündet in der Leiste direkt in das tiefe Venensystem ein. Bei der Stammvarikose der Vena saphena magna fließt das Blut in umgekehrter Richtung von der Leiste her in das Bein hinab. Dadurch erscheint das Gefäß bei der ärztlichen Untersuchung im Stehen erweitert und prall gespannt. Die Stammvarikose führt zu Stauungserscheinungen im Bein und bei langjährigem schweren Krankheitsverlauf zu Hautverfärbungen, Entzündungen, Ekzemen und schliesslich zum Geschwür, dem Ulcus cruris. Die Ursache dieser schweren Komplikationen liegt in der Entwicklung eines pathologischen Rezirkulationskreislaufs begründet. Durch den wiederholten Durchfluß des rückläufigen Blutvolumens im tiefen Venensystem tritt eine Überlastung und Schädigung dieser wichtigen Gefäße ein, und wir sprechen von der tiefen Leitveneninsuffizienz. Ähnliches gilt für die kleine Stammvene an der Wade, die Vena saphena parva.
Die Diagnose einer Stammvarikose wird heute in der Regel durch die farbkodierte Duplexsonographie gesichert. Es gibt aber auch ungewöhnliche Krankheitsformen, die als inkomplette Stammvarikose bezeichnet werden. Dann erscheint zusätzlich die Phlebographie empfehlenswert, damit der Chirurg für seine Operation die richtigen Informationen erhält. Die Phlebographie verursacht weder Schmerzen, noch ist sie heute mit einem größeren Risiko der Strahlenbelastung verbunden, und Nebenwirkungen werden nur noch sehr selten beobachtet.
Die Seitenäste der Vena saphena magna verlaufen am Ober- und am Unterschenkel. Bei der varikösen Umbildung, der Seitenastvarikose, zeigen sie in der Regel einen stark geschlängelten Verlauf. Manchmal stehen sie mit dem tiefen Venensystem direkt in Verbindung. Dann ist zur Vorbereitung auf die Operation eine bildgebende Diagnostik angezeigt.
Das oberflächliche und das tiefe Venensystem stehen über die Verbindungsvenen, die Venae perforantes, miteinander in Beziehung. In ihnen fließt das Blut normalerweise zu den tiefen Venen hin ab. Bei einem Funktionsverlust entwickelt sich die Perforansvarikose mit einer Strömungsumkehr des Blutes. Sie kann an verschiedenen Stellen des Beins lokalisiert sein. Am wichtigsten ist die Cockett´sche Perforansvarikose oberhalb des Innenknöchels. Sie muß für viele ernsthafte Komplikationen der Krampfaderkrankheit und der postthrombotischen Krankheit verantwortlich gemacht werden, insbesondere für das Ulcus cruris. Die Diagnose ergibt sich aus dem typischen klinischen Befund, durch Ultraschalluntersuchungen und der Phlebographie.
Retikuläre Venen sind überall am Bein zu finden. Aus ihnen entsteht die häufigste Form der Krampfaderkrankheit, die retikuläre Varikose. Sie hat eine große Rezidivneigung. Es liegen keine unmittelbaren Beziehungen zum tiefen Venensystem vor, deshalb ist auch nicht mit ernsthaften Komplikationen im Krankheitsverlauf zu rechnen. Jedoch kann die retikuläre Varikose ein Stauungsgefühl und Schmerzen sowie eine Schwellungsneigung auslösen, insbesondere bei längerem Stehen und bei der Frau in Abhängigkeit vom hormonellen Zyklus.
Die unschönen Besenreiser gehören nicht zu den Krampfadern im engeren Sinne. Aber auch sie können Schmerzen verursachen. Besonders häufig werden sie bei Frauen gesehen, was auf hormonelle Einflüsse bei der Entstehung hinweist.
Therapie
Zur Behandlung einer Stammvarikose der Vena saphena
magna oder parva ist die Operation geeignet. Bei der partiellen Saphena-Resektion wird heute nur noch der krankhaft veränderte Gefäßabschnitt entfernt. Das reduziert das Ausmaß des Eingriffs und das Risiko von Komplikationen. Die komplette Entfernung der Vena saphena magna, die Babcock«sche Operation, hat heute nur ausgewählte Indikationen.
Die Operationsnarben dürfen in bestimmten Fällen so klein sein, daß sie später kaum mehr sichtbar sind. Hierfür finden auch spezielle Techniken wie die Anwendung der Kryosonde (Kälte-Sonde) ihren Platz. Bei der Laser-und Radiowellen-Technik wird die Vene im Körper "vernarbt"; die Methode ist für leichte Erkrankungen nach den bisherigen Kenntnissen ausreichend.
Heute werden auch Operationsmethoden proklamiert, die eine "Belassung der variköse Stammvene für den späteren Gefäßersatz" in Aussicht stellen (Chiva, externe Valvuloplastik). Eine Varize ist und bleibt eine kranke Vene und eignet sich nicht zur Verpflanzung an das Herz nach einem Infarkt.
Die neuen Verfahren müssen sich erst noch in der Langzeitbeobachtung bewähren. Bei einer unzureichenden Behandlung bleibt der pathologische Rezirkulationskreis bestehen, und die Schädigung der wichtigen tiefen Leitvenen nimmt von Jahr zu Jahr zu. Schließlich ist dieser Prozess dann nicht mehr reversibel und verursacht zeitlebens das schwere Krankheitsbild der tiefen Leitveneninsuffizienz mit immer wiederkehrenden Krampfadern, Beinschwellungen und nicht selten einem Ulcus cruris. In jedem Fall wird deshalb zur Frühoperation der Stammvarikose geraten. Eine Neubildung der Stammvarikose kann es nicht geben, denn das Gefäß wächst ja nicht nach.
Auch die Seitenastvarikose wird operiert, wenn sie eine Verbindung zu den tiefen Venen hin aufweist. In der Regel erfolgt die Schnittführung in der Leistenfalte. Der kleine Eingriff ist sehr effektiv. Die stark geschlängelte Krampfader wird gleich dabei durch kleinste Einschnitte (Phlebektomie) oder etwas später durch die Verödung beseitigt.
Eine Perforansvarikose läßt sich nur auf operativem Wege behandeln. Der Hautschnitt muß wenige Zentimeter lang sein, um dem Chirurgen die nötige Übersicht zu gewähren. Wenn in der Knöchelregion schon schwere Hautveränderungen vorliegen, bietet sich heute die schonende endoskopische Methode an.
Bei der retikulären Varikose gilt die Verödung als Therapie der Wahl. Dabei wird eine alkoholische Arzneimittellösung in die Vene injiziert, um die Gefäßwände miteinander zu vernarben. Die Schaumsklerosierung stellt eine neue Technik dar. Eine Alternative wird als Phlebektomie bezeichnet, die Entfernung der Krampfadern durch winzige Einschnitte.
Besenreiser lassen sich aus ästhetischen Gründen beseitigen. Die beste Methode ist auch hier die Verödung mit feinsten Nadeln. Ausgesprochen kleinkalibrige Besenreiser sprechen auf Laser- oder Elektrokoagulation an.
Komplikationen
Die Krampfaderkrankheit kann eine Reihe von schweren, ja lebensgefährlichen Komplikationen nach sich ziehen, wenn die Behandlung nicht oder nicht rechtzeitig erfolgt. An erster Stelle ist die Varikophlebitis zu nennen, die Entzündung und Thrombosierung der Krampfader. Aus einer Stammvarikose können sich sogar Thromben ablösen und zur Lungenembolie führen. Eine bedrohliche Situation ergibt sich auch bei der Blutung aus einer Krampfader. Zu den Spätfolgen zählt vor allem die Schädigung der tiefen Venen durch die sekundäre Leitveneninsuffizienz und das arthrogene Stauungssyndrom bis hin zum chronischen Ulcus cruris
Lebensregeln
Bei der Neigung zu Krampfadern sollten die Art und das Risiko der Krankheit einmal durch die ärztliche Untersuchung diagnostiziert werden. An erster Stelle sind die Normalisierung des Körpergewichts und die Einstellung des Zigarettenrauchens anzustreben. Günstig wirkt sich die sportliche Betätigung aus, insbesondere Gehen, Wandern, Fahrradfahren und Schwimmen. Abends sind die Beine mit kaltem Leitungswasser abzuduschen und venengymnastische übungen vorzunehmen. Das Tragen von konfektionellen Stützstrümpfen empfehlen wir nur für besondere Umstände wie langes Stehen oder Gravidität. Der medizinische Kompressionsstrumpf wird während der Behandlungen und bei kompliziertem Krankheitsverlauf verordnet.
Weiterführende wissenschaftliche Literatur
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