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Publikation: Gefäßchirurgie 2004; 9:l

Aus dem Venenzentrum Frankfurt am Main
(Prof. Dr. W. Hach)
und dem Gefäßzentrum im Krankenhaus
Nordwest Frankfurt am Main
(Prof. Dr. V. Hach-Wunderle)

Die Chirurgie der insuffizienten Perforansvenen im Wandel der Zeit

von Wolfgang Hach und Viola Hach-Wunderle


Die Chirurgie der insuffizienten Vv. perforantes war vor unserer Zeit eine Chirurgie des Ulcus cruris venosum. Der Erfolg jeder Operationsmethode wurde daran gemessen, inwieweit sie ein chronisches Geschwür dauerhaft zur Abheilung bringen konnte. In den meisten Fällen dürfte ein postthrombotisches Syndrom vorgelegen haben.

Infolge der typischen Lokalisation des chronischen Ulkus oberhalb des Innenknöchels musste sich der Eingriff im Besonderen auf diese Region konzentrieren. Unabhängig davon wies Homans aber schon 1916 auf die Notwendigkeit der Sanierung des extrafaszialen Venensystems vor allen anderen Maßnahmen hin.

Die Literatur zur Ulkuschirurgie ist unübersehbar. Jedoch kristallisieren sich fünf Operationsmethoden heraus, die auf verschiedenen Wegen zur Dissektion der später so genannten Cockett´schen Vv. perforantes führten. Das erste radikale Konzept geht 1884 auf Madelung zurück, der durch weitreichende Gewebsmobilisationen sein Ziel zu erreichen suchte. Friedel erfand 1909 die spiraligen Umschneidungen. Homans riet 1916 zur en-bloc-Resektion des Ulkus. Dann führte Linton 1937 die ausgedehnten intrafaszialen Dissektionen aller vorhandenen Perforantes ein, bis Cockett 1953 sich auf die später nach ihm benannten Gefäße beschränken konnte.

Die fünf besprochenen Verfahren und ihre unzähligen Variationen waren sicherlich in vergleichbarer Hinsicht erfolgreich. Jedoch mussten bei den ausgedehnten Eingriffen ernsthafte Komplikationen in Kauf genommen werden, vor allem langdauernde Wundheilungsstörungen in den aufs Schwerste vorgeschädigten Geweben. Sehr vielen Patienten auf der ganzen Welt wurde aber nachhaltig geholfen, so dass sie wieder ihrem Beruf nachgehen und ein glückliches Leben führen konnten.


Darstellung der Vv. perforantes und Schnittführungen bei der Linton´schen Operation 1938. Die Zugänge zur medialen, anterioren und posterolateralen Gruppe der kommunizierenden Venen
Erst mit den pathophysiologischen Kenntnissen unserer Zeit können wir die Bedeutung der insuffizienten Vv. perforantes richtig verstehen. Sie spielen bei der Entstehung von Krampfadern eine wichtige Rolle und sind in diesem Rahmen an definierten Stellen des ganzen Beins anzutreffen.

In der Geschichte der Perforanschirurgie ging es aber nicht um Krampfadern, sondern um die dauerhafte Abheilung eines chronischen Ulcus cruris venosum. Bei der Beschäftigung mit dem Thema treffen wir gleich zu Beginn auf den Namen des berühmten amerikanischen Chirurgen John Homans, der im Jahre 1916 zwei Grundsätze aufstellte, deren Bedeutung bis heute aktuell geblieben ist: Es gibt zwar zwei Arten von venösen Ulcera, aber in jedem Fall steht bei der operativen Behandlung die Sanierung des extrafaszialen Venensystems an der ersten Stelle (10).
Homans Grundsätze der Ulkuschirurgie (10)
  • Es gibt 2 Arten von Ulcera, diejenigen aufgrund surface varix (primärer Varikose) sowie die aufgrund surface varix complicated by varicosity of the perforating vein after phlebitis (postthrombotisches Syndrom)
  • Das erste chirurgische Prinzip bei beiden Formen der Ulcera ist, that the great saphenous vein (and the lesser if involved) should be eradicated in such a way that there is no possibility of reformation
  • Nach der heutigen Auffassung lassen sich vier „chirurgische“ Faktoren zur Pathogenese des Ulcus cruris abgrenzen, jedenfalls solche Faktoren, die durch eine Operation zu beseitigen sind: Die Rammeffekte von Perforansinsuffizienzen, die chronischen venösen Kompartmentsyndrome und der Gewebeschaden. Als neustes Konzept kommt die Verbesserung der dynamischen venösen Hypertonie durch die Rekonstruktion der venösen Strombahn und die Transplantation von Venenklappen hinzu.
    Ziele und Möglichkeiten der modernen Ulkuschirurgie
  • Beseitigung von Rammeffekten der insuffizienten Vv. perforantes am distalen Unterschenkel
  • Beseitigung von chronischen venösen Kompartmenteffekten
  • Beseitigung der Gewebsschäden
  • Verbesserung der dynamischen venösen Hypertonie
  • In der Geschichte der Ulkuschirurgie spielten die Perforansdissektionen ohne und mit Saphena-Resektion bei fünf maximal-invasiven Methoden eine dominierende Rolle. Diese Operationen sollen in chronologischer Folge dargestellt werden. Dabei möge der Leser selbst nachvollziehen, inwieweit den Ansprüchen unserer Zeit schon früher Rechnung getragen wurde.
    Totale Exhairese nach
    Madelung 1884

    Als erster hat der Rostocker Chirurg Madelung das Konzept der ausgedehnten Perforansdissektionen vorausgedacht und 1884 in seinem berühmten Vortrag Ueber die Ausschälung cirsoider Varicen an der unteren Extremität publiziert. Er entfernte die ganze V. saphena magna einschließlich aller Seitenäste von langen Hautschnitten sowie breiten subkutanen Lappenbildungen aus und nahm exzessive subfasziale Perforansligaturen vor. Bis zur Veröffentlichung berichtete er über 11 Operationen, die bis auf eine Ausnahme zu guten und reproduzierbaren Ergebnissen geführt haben.

    Seinen Vortrag hielt Madelung am 19. April 1884 auf dem 13. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in der Aula der Königlichen Universität in Berlin (15). Er begann: „Meine Herren! Ich vermuthe, dass in Mecklenburg varicöse Degenerationen der Venen an den unteren Extremitäten häufiger vorkommen, als bei der Bevölkerung Rheinlands und Westfalens. Erlauben Sie mir, dass ich anhand dieser Zeichnung meine Art zu verfahren erkläre. Ein um den Oberschenkel locker umgelegter Schlauch füllt die peripher liegenden Venen strotzend. Vorhandene Geschwüre werden mit dem scharfen Löffel ausgekratzt, mit Chlorzink desinficirt, hierauf während der Operation durch Jodoformgazebäusche bedeckt gehalten. Ein leicht bogenförmig geführter Hautschnitt legt den erkrankten Venenplexus frei. So versteht es sich, dass meist über mehr als Fusslänge und mehr als Handbreite Strecken der Unterschenkelhaut abpräpariert werden müssen. Zahlreichste Unterbindungen sind besonders zum Schluss der kleinen, die Faszie der Unterschenkelmusculatur durchdringenden Gefässe nöthig. Es versteht sich von selbst, dass (gegebenenfalls) nach mehrwöchentlichen Pausen ein zweites oder sogar ein drittes Mal an demselben Beine ausgeschält werden kann und muss. Ich habe mit dieser so leicht auszuführenden Operation mehr Dank geerntet, als mit vielen schwierigen operativen Eingriffen“ (Abb. 1).
    Schnittführung bei der Madelung´schen Operation.
    Die x x x deuten an in wie weiter Ausdehnung die Venenausschälung vorgenommen wurde (15)
    Zur Diskussion sprachen die Herren von Langenbeck, Schede sowie Starcke und teilten mit der Madelung´schen Operation eigene, ähnlich gute Resultate mit. Heute meint man, dass die Methode in das 19. Jahrhundert gehört. Sie wurde aber in der einen oder anderen Modifikation bis nach dem Zweiten Weltkrieg durchgeführt.

    Otto Wilhelm Madelung (1846-1926)
    Madelung gehörte zu den vielseitigsten Chirurgen seiner Zeit. Von 1881 bis 1894 war er Ordinarius für Chirurgie an der Universität Rostock und dann bis zum Ende des Ersten Weltkrieges an der Universität Straßburg. Heute ist seine Name verbunden mit der Madelung´schen Deformität bei der Radiusfraktur, mit dem Madelung´schen Fetthals oder dem Madelung´schen Zeichen, d.h. der Temperaturdifferenz zwischen Achsel und Rektum bei der Appendizitis (11, 16)(Abb. 2).
    Otto Wilhelm Madelung (1846-1926) (16)
    Spiralschnitt von Friedel
    und Rindfleisch 1908

    Nach der Madelung´schen Vorgabe strebten auch Rindfleisch und Friedel prinzipiell die komplette Entfernung jeder Krampfader an, im besonderen natürlich in der supramalleolären Region. Im narbig-ulzerösen und ödematösen Gewebe war das aber nicht möglich. Sie kannten wohl die Zirkumzision des Münchener Chirurgen Nepomuk von Nussbaum (1873) und auch die zirkulären Schnittführungen oberhalb des Geschwürs von Mariani (1903) sowie jeweils oberhalb und unterhalb des Ulcus cruris von Moreschi (1893) und von Schede (1897). Friedel und Rindfleisch führten anfangs über dem Ulkus eine hufeisenförmige Umschneidung („stehendes Hufeisen“) durch. Damit hatten sie die insuffiziente Perforans unter dem Ulkus zwar isoliert, aber nicht disseziert. Später gelangten sie von dieser Vorgabe her zu ihrer spiraligen Umschneidung (5).

    Nach der Resektion der V. saphena magna im Bereich des Oberschenkels wurde die Spirale, die man anlegen will, durch leichtes Anritzen der Haut auf den Unterschenkel gezeichnet. Die Operation bestand dann aus einem langen Schnitt in 5 bis 6 spiraligen Touren vom Knie bis zum Fußrücken hinab. Sie reicht bis auf die Faszie hinunter und eventuell noch tiefer. Die Wundränder werden mit scharfen Haken kräftig auseinandergezogen, so dass die Wunde stark klafft. Nach Unterbindung resp. Umstechung der dabei durchtrennten Varicen wird die Wunde tamponirt und heilt per secundam. Während der postoperativen Behandlung wurden die frischen Granulationen immer wieder mit Höllenstein weggeätzt, so dass die Wundränder möglichst auseinanderwichen. Nach 14 Tagen verließen die Patienten das Bett.

    Kasuistik. „O.H., Knecht, 56 Jahre alt, liegt seit ca. 4 Monaten wegen eines Krampfaderleidens am linken Bein auf der hiesigen chirurgischen Abtheilung. Die Vena saphena magna kommt vom Oberschenkel als ein 2 fingerdicker Strang herab und verliert sich in dem ödematösen Gewebe des Unterschenkels. Da sich die Fisteln nicht schließen wollen, wird am 5.4.1907 zunächst am Oberschenkel die V. saph. 10 cm weit exstirpirt. Handbreit unterm Knie wird dann, von der medialen Seite beginnend, eine den Unterschenkel fünfmal umkreisende Spirale gezogen, die vorm äußeren Knöchel endet. Dabei werden auch noch unter der Muskelfaszie liegende Varicen durchtrennt. Die Spirale heilt in ca. 8 Wochen, Abscesse und Fisteln sind verschwunden; das Ödem ist wesentlich zurückgegangen“ (5). (Abb. 3).
    Spiralige Umschneidung nach Friedel 1909. Entsprechende Kasuistik im Text (5)
    W. Rindfleisch und G. Friedel
    Rindfleisch war als Chefchirurg am Johanniter-Krankenhaus in Stendal tätig. Die Veröffentlichung der Methode erfolgte durch seinen Assistenten Friedel. Über den Lebenslauf und die Arbeit der beiden Chirurgen ist in der Literatur nichts bekannt. Auch eine Recherche beim Stadtarchiv Stendal konnte bisher keine näheren Daten in Erfahrung bringen. Das Verfahren fand eine weite Verbreitung und führte auch zu befriedigenden Ergebnissen, allerdings auch zu Komplikationen.

    Friedel hat in seiner Arbeit auf die große soziale Problematik der Kranken mit Ulcus cruris hingewiesen, und fast möchte der Leser daraus eine Schuldzuweisung ableiten: „Hierbei handelt es sich vielfach um heruntergekommene oder verwahrloste Leute, die Jahre lang, ja Jahrzehnte lang jährlich ein oder mehrere Male wegen ihres Beinleidens das Krankenhaus aufsuchen müssen. Zwischendurch gehen sie wieder einer für sie ungeeigneten und oft schweren Arbeit nach, bei der sie die Pflege ihrer Beine wieder vernachlässigen“ (5).

    Homans´sche Operation anno 1916
    Der amerikanische Chirurg Homans unterschied erstmals Ulzerationen, die durch eine primäre Varikose (surface varicosities) oder durch ein postthrombotisches Syndrom (milk leg after labor, phlebitis of typhoid and of post-operative convalescence) verursacht werden. In der letzteren Gruppe sind die Perforansvenen so gut wie immer insuffizient. Die Operation bestand aus drei Abschnitten. Die V. saphena magna wurde von der Leiste bis unterhalb vom Knie mit dem Mayo-Stripper entfernt. Dann erfolgten die spezielle Ulkussanierung und zuletzt die optimale Versorgung des Hautdefekts durch perfekte Asepsis, Blutstillung und durch den sorgsamen Umgang mit dem Thiersch-Transplantat. Für die drei Operationsabschnitte kam jeweils ein neues Besteck von Instrumenten zur Verwendung (10).

    Das Neue an der Homans´schen Operation war die En-bloc-Resektion des Ulkus einschließlich der Fascia cruris mit Ligatur der zugehörigen insuffizienten Perforans. „If there has been found a very thick impenetrable base of scare-tissue it is always necessary, in order to secure healing of the ulcers, to remove with them down to, or better, through the deep fascia the mass of scar-tissue beneath and about them; otherwise the poorly nourished tissue may harbor a leaking perforans vessel not disclosed by the tests and may never permantly heal“.

    In der Originalarbeit sind eindrucksvolle Kasuistiken beschrieben und abgebildet (Abb. 4 a und b). Auch heute spielt die Homans´sche Operation in der Chirurgie des chronischen Ulcus cruris venosum eine wichtige Rolle.
    Homans´sche Operation 1916
    a. 58-jähriger Mann mit postthrombotischem Syndrom. Große Ulzeration am rechten Bein ohne sichtbare Krampfadern.

    b. Situation 9 Monate nach der Operation: „Stripping vein in thigh, broad flap dissection of calf, excision of ulcer. Large perforating vein found beneath ulcer. Secondary skin graft (Reverdin). Immediate result good; slow convalescence“ (10).
    John Homans 1877-1954
    Homans wurde in einer Arztfamilie in Boston/Massachusetts geboren. Sein Großvater war General-Chirurg bei George Washington. John Homans gehörte zu den bekanntesten Chirurgen seiner Zeit, und zwar nicht nur wegen seiner glänzenden Karriere, sondern auch wegen seines exzentrischen Wesens. Er studierte in Havard und trat 1912 in das neue Peter Bent Brigham Hospital in Boston bei Harvey W. Cushing (1869-1939) ein. Er soll nie ein Mann der vielen Worte gewesen sein. Im Gegenteil, seine Beiträge in den wöchentlichen Sitzungen des Brigham Hospitals, den grand rounds, waren gesalzen, herb, manchmal fast skandalös, aber sie trafen sofort auf den Punkt. Als Allgemeinchirurg hatte Homans besonderes Interesse an der Gefäßchirurgie, erfand die Unterbindung der V. femoralis superficialis zur Prevention der Lungenembolie, eine Modifikation der Kondoleon-Operation des Lymphödems und propagierte die Krossektomie in der Varizenchirurgie. Bekannt ist auch das Homans-Zeichen bei der Thrombose (19). Er war Gründungsmitglied der Society for Vascular Surgery und später Professor für Chirurgie an der Havard-Universität.

    Über Homans gibt es viele Anekdoten. In der Zeit zwischen dem Anlegen und dem Wirkungseintritt der Lokalanästhesie hat er mit seinen Assistenten – schon in der sterilen Operationskleidung - neben dem Patienten gesessen und Chanty-Lieder abgesungen. Manchmal soll auch der Patient mit eingestimmt haben (1).

    Und noch eine Anekdote wird hier mitgeteilt, da sie wohl einzigartig ist. Homans hatte bei einer prominenten Dame die radikale Mastektomie wegen eines Karzinoms durchgeführt. Entgegen seiner sonstigen Gewohnheit verzichtete er in Anbetracht des scheinbar typischen Befundes auf die bioptische Voruntersuchung. Nach der Operation stellte sich aber heraus, dass es sich nicht um ein Karzinom, sondern um eine Fettgewebsnekrose gehandelt hat. Homans ging mit schlechtem Gewissen zu der Patientin, um seine Fehldiagnose zu gestehen. Die Patientin soll geantwortet haben: „You are surely trying to tell me that there was no cancer in that breast you removed. I was almost certain that would be the case. The night before the operation I had my Christian Science teacher come into the hospital to read all the cancer out of that lump (Tumor). You mustn´t take it so hard“ (1).

    Homans starb an einem Herzinfarkt im Jahre 1954. Seine Worte auf dem Totenbett sollen gewesen sein: „I deeply regret I won´t be able see my own autopsy and find out what my left iliac artery looks like“ (1).

    „Flap-Operation“ der frühen dreißiger Jahre
    Dieses Verfahren zur Perforansligatur wurde nicht veröffentlicht. Offenbar darf es als Vorläufer der Linton´schen Methode angesehen werden, denn Linton hat es während seiner Zeit im Massachusetts General Hospital bei seinem Vorgänger kennengelernt (13). Bei der Flap-Operation erfolgte ein langer bogenförmiger Schnitt an der medialen Seite des Unterschenkels. Nach der Elevierung von Haut und Faszie stellten sich die Perforantes dar und ließen sich beseitigen. Die Inzision brauchte oft Wochen, Monate oder noch länger für ihre Heilung, so dass die Methode schließlich in Miskredit geriet. (Abb. 5)
    Massachusetts General Hospital in Boston 1846 (18)
    Linton´sche Operation anno 1938
    Linton sah die Perforansinsuffizienzen als Ursache der postphlebitischen Ulzerationen an.
    Auf die bisherigen Kenntnisse der Anatomie wollte er sich nicht verlassen und hat deshalb eigene anatomische Studien an Injektionspräparaten von 10 Extremitäten vorgenommen. Danach richtete er seine Schnittführungen für die ausgedehnte Dissektionen aus, den medialen, den anterioren und den posterolateralen Aspekt (13) (Abb. 6).
    Schnittführungen bei der Linton´schen Operation 1938. Operationssitus zur Demonstration der medialen Vv. perforantes. „The dissection has been carried out beneath the deep fascia. In the lower part of the leg the lamina profunda of the deep fascia has been divided to show the origin of the lower communicating veins“. Die Zahlen bedeuten bestimmte Vv. perforantes (13).
    Die Behandlung lief in 5 Schritten ab (14). Die Dissektion wurde immer nur bei abgeheiltem Ulkus vorgenommen. Weitaus mit 80-90% am häufigsten handelte es sich um die mediale Schnittführung durch Narbenplatten und Ulkusnarben hindurch von unterhalb der Knöchelregion bis zum Knie. Nach Durchtrennung der Faszie
    in ganzer Länge wurden die Wundränder angehoben und alle Vv. perforantes in die Tiefe oftmals bis direkt zu ihrer Einmündung in die V. tibialis posterior verfolgt, ligiert und disseziert. Dazu musste das tiefe Kompartment eröffnet werden. Linton wies auch auf die
    innerhalb einer Periostduplikatur der Tibia verlaufende V. perforans (obere Cockett´sche Perforans) hin. Auf den sorgfältigen Verschluss der Faszie wurde großer Wert gelegt, um die Hautnaht zu entlasten. „This is an important step because these sutures prevent tension on the skin stitches which, if present, would interfere with healing“. Manchmal war es erforderlich, auch eine zweite oder dritte Perforansdissektion jeweils nach mehreren Monaten vorzunehmen. Über die eigenen Ergebnisse hat Linton 1 Jahr später, 1939, berichtet. Von 41 Ulcera waren 39 geheilt, es gab 1 Rezidiv und 1 Todesfall durch Infektion (14).
    Behandlungsablauf der Linton´schen Operation (14)
    1.Präoperative stationäre Phase. Beseitigung des Ödems und der Infektion des Ulkus durch Bettruhe und Hochlagerung des Beins sowie warme Kompressen mit Borsäure-Lösung alle 2 Stunden. Gegebenenfalls Thiersch-Plastik.
    2.Krossektomie der Stammvene, Entlassung.
    3.Ambulante Kompressionstherapie für 6 Wochen. Adhäsiv-Verband oder Zinkleimverband
    4.Erneute stationäre Aufnahme, Perforansdissektion. Postoperative Immobilisation durch dorsale Gipslonguette bis zum Knie. Immobilisation für 10 bis 14 Tage. Verbandswechsel am 10. Tag. Bewegungsübungen im Bett mit kurzem Heraushängen des Beins aus dem Bett. Entlassung.
    5.Postoperative Nachsorge. Adhäsiver Kompressionsverband für 2 bis 4 Wochen, dann Kompressionsstrumpf über mehrere Monate. Häufige warme Fußbäder, Hautpflege
    Robert R. Linton (1900—1978)
    Linton hat die Entwicklung der Gefäßchirurgie auf der ganzen Welt maßgeblich mit gestaltet. Er trug zum Verständnis der Venenkrankheiten bei, intensivierte die Chirurgie der portalen Hypertension und erkannte die Überlegenheit des Saphena-Transplantats für die Chirurgie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (4).

    Bob Linton, wie er genannt wurde, entstammte einer alten schottischen Familie von Schafzüchtern. Sein Vater war Arzt. Er musste die Erziehung seiner beiden kleinen Söhne James und Robert allein übernehmen und wanderte mit ihnen früh in die USA aus. Nachdem der Vater bei einem Autounfall starb, beschlossen die beiden Brüder, an der Havard-Universität in Washington Medizin zu studieren. Robert Linton trat bald nach dem Studium in das Massachusetts General Hospital ein und wurde dort 1928 zum chief resident des West Surgical Service ernannt. Hier befasste er sich mit der Chirurgie der Venen, mit den Vv. communicantes ebenso wie den venösen Umgehungskreisläufen bei der portalen Hypertension. Schließlich wurde er 1946 zum Chef der Peripheral Vascular Clinic des Massachusetts General Hospital ernannt. Die Zeit der Arterienchirurgie begann, und Linton transplantierte 1950 seine erste Vene nach Resektion eines Poplitealaneurysma. Anzuerkennen ist am 8. Dezember 1970 die 23-stündige Operation eines suprarenalen Aortenaneurysmas vom Zwerchfell bis zu den Iliakalarterien; die Linton noch als 70-jähriger ohne Probleme durchstand (Abb. 7)
    Robert R. Linton (1900-1978). Portrait nach einer Photographie im Massachusetts General Hospital (4)
    Im Jahre 1946 war Linton Mitbegründer der Society for Vascular Surgery. Berühmt geworden ist sein Atlas der Gefäßchirurgie, an dem er 20 Jahre gearbeitet haben soll.

    Linton heiratete 1926 die deutschstämmige Emma Buermann, eine medizinisch-technische Assistentin. Er hatte mit ihr 4 Töchter. Sein Hobby war Segeln auf einem eigenen Boot, der Antiquary. Im Jahre 1974 erlebten Linton und seine Frau einen schweren Autounfall. Der Wagen schleuderte bei dichtem Nebel und überschlug sich. Linton musste eine Splenektomie und Dünndarmresektion sowie Osteosynthesen über sich ergehen lassen, erholte sich aber wieder. Nach zwei Hüftgelenksfrakturen 1976 und 1977 zog er sich in sein Haus zurück und verstarb am 21. Juli 1979 (4).

    Cockett´sche Operation anno 1953
    Auch der Londoner Chirurg F.B. Cockett ging von eigenen anatomischen und physiologischen Untersuchungen aus. Er präparierte den Unterschenkel an 18 postmortalen und 3 amputierten Beinen (2).

    Cockett leitete 1950 in London zwei Kliniken, die Varicose Vein Clinic und die Varicose Ulcer Clinic. In seiner Studie wurden klinische Daten, Messwerte des dynamischen peripheren Venendrucks sowie phlebographische und intraoperative Befunde korreliert. Daraus ließen sich drei Arten von Ulcera cruris unterscheiden, die auch heute ihre Gültigkeit hat, Geschwüre infolge primärer und sekundärer Varikose sowie als solitäre Perforansinsuffizienz.
    Ursachen der Perforansinsuffizienz und der Ulcera cruris nach Cockett (2)
  • Primäre Varikose
  • Postthrombotisches Syndrom
  • Solitäre Perforansvarikose

  • Bei der Operation von 135 Gliedmaßen mit Gewebsindurationen oder Ulcus cruris fanden sich 24 Fälle mit Insuffizienz des Upper Internal Ankle Perforator, 55 des Middle Internal Ankle Perforator, 4 Patienten mit beiden Perforantes und 12 mit lateraler Perforansinsuffizienz. Eine Inkompetenz des Lower Internal Ankle Perforator wurde bei keinem der Ulkuspatienten gesehen.

    Bei einer Insuffizienz der oberen oder mittleren V. perforans wird bei jeder Kontraktion der Wadenmuskulatur ein hoher Druck auf das oberflächliche Venennetz übertragen. „The hypothesis is advanced that an ulcer is the end-result of a local rise in venous pessure over this area leading to local oedema and ischaemia maximal over the skin area drained by the ankle perforating vein“. Die Veränderungen galten als Vorstadium der venösen Ulzeration und wurden als Ancle Flare bezeichnet (2) (Abb. 8).
    Schematische Darstellung der Auswirkung einer Perforansinsuffizienz nach Cockett. A: Normale Verhältnisse. B: Insuffizienz der Perforansklappe am Eintritt in die tiefe Vene. C: „Dilatation of the stump of the perforator, and dilatation and tortuosity of all the veins in the subcutaneous tissues which drain into it“ (2)
    Die Inzision der Haut und die Durchtrennung des Faszie verliefen neben der hinteren Tibiakante und reichten bei der Woody Induration über die Hälfte des distalen Unterschenkels hinweg. Die Faszie hat Cockett wieder verschlossen. Gegebenenfalls wurde in derselben Sitzung auch die Resektion eines supramalleolären Ulcus cruris nach dem Homans´schen Prinzip vorgenommen.

    Die Operation bestand aus zwei Abschnitten: „(a) Finding and tying the incompetent perforating vein or veins and/or the incompetent great or small saphenous vein if present; (b) to remove the ´sump´ of veins in the subcutaneus tissues of the region – this involves removing the dilated venous arch connecting the ancle-perforating veins and, if necessary, the ulcer en bloc“.
    Konzept der Cockett´schen Operation (2)
  • Unterbindung der insuffizienten V. perforans
    Unterbindung der inkompetenen Stammvenen
  • Resektion der hinteren Bogenvene
    Ulkusresektion en bloc

  • Der Hautschnitt zog neben der Tibia von der Mitte des Unterschenkels bis fingerbreit hinter den Innenknöchel. Er reichte bis zur Faszie hinunter. Auf eine Spaltung der Faszie wie bei der Linton´schen Operation wurde bewusst verzichtet, weil die „deep fascia is an integral part of an efficient calf pump in this region“ . Die Unterbindung der Vv. perforantes erfolgte an ihrem Faszienaustritt. Bei einem Ulkus wurden der entsprechende Teil der Faszie mit reseziert und die granulierende Wunde 5 Tage später gedeckt (Abb. 9)
    Schnittführung bei der Cockett´schen Operation 1953 (3)
    Nach dem Einschnitt in das „holzharte“ Gewebe rund um das Geschwür herum wurden postoperative Wundheilungsstörungen gefürchtet. Cockett zitiert auch den englischen Phlebologen Dickson Wright (1953), „that the „surgical ulcer“ is more difficult to cure than the natural“ (21). In dem Krankengut von 182 Fällen kam es bei einem Patienten zu einer schweren Nekrose und bei 1/5 der Patienten zu kleineren Wundrandnekrosen. Auch wenige Fälle von Sepsis und 2 Wadenvenenthrombosen wurden erwähnt (2).

    Frank B. Cockett
    Cockett kam am 22. April 1916 in dem australischen Städtchen Queensland auf die Welt. Er ging in Tasmanien und später in England zur Schule und nahm hier auch das Studium auf. Im St. Thomas-Hospital leitete er Ulkus-Klinik und wurde 1953 zum Professor an der Londoner Universität ernannt. Er war Präsident der Gefäßchirurgischen Gesellschaft von Großbritannien und Irland. Nach wie vor ist er auf vielen internationalen Kongressen als beliebter Referent anzutreffen (12). Cockett liebt den Segelsport. Seine Yacht taufte er „Saphena minor“ (17).

    Miniinvasive Perforanschirurgie
    Wir selbst haben die Cockett´sche Operation jahrzehntelang durchgeführt, bis uns das Erlebnis einer ausgedehnten postoperativen Hautnekrose um 1980 zur Suche nach anderen Verfahren inspirierte (7).

    Nicht-selektive subfasziale Perforansdissektion nach Hach und Zigoraga 1981
    Hach hat das Prinzip dieser Operation bei einer Vortragsreise nach Argentinien von dem Herzchirurgen Zigoraga erfahren und die Methodik verbessert (8). Der Eingang in den subfaszialen Raum erfolgt durch einen kleinen Hautschnitt unterhalb vom Knie. Mit speziellen Dissektoren werden die Vv. perforantes unterhalb der Faszie an der Innenseite des Unterschenkels durchtrennt. Heute möchten wir den Eingriff zu den historischen Operationen rechnen, in einzelnen Kliniken wird er aber weiterhin regelmäßig durchgeführt.

    Paratibiale Fasziotomie nach Hach 1981
    Das Verfahren wurde ursprünglich erfunden, um die anteriore V. perforans der oberen Cockett´schen Gruppe, die in einer Duplikatur des Periost verläuft, auf indirektem Wege zu dissezieren (6). Heute erfolgt der Eingriff, um die beiden dorsalen Faszienlogen des Unterschenkels zu eröffnen. Dadurch greift die Operation in den pathophysiologischen Mechanismus von Kompartmentsyndromen ein. Inzwischen liegen Erfahrungen an Tausenden von Patienten vor, so dass heute von einem Standardeingriff gesprochen werden darf.

    Endoskopische subfasziale Perforansdissektion (ESPD) nach Hauer 1987
    Die endoskopische Dissektion der Cockett´schen Perforantes beim chronischen venösen Stauungssyndrom gilt heute als Methode der Wahl (9). Die Operation erfolgt in Blutleere durch Elektrokoagulation oder durch Clippen. Der relativ kleine Eingriff führt oft schon allein zu einer Verbesserung der klinischen Symptomatik. Oft wird die ESPD mit der paratibialen Fasziotomie kombiniert.

    Literaturverzeichnis
    1.Barker WF (1999). John Homans, MD, 1877-1954. Arch Surg 134:1019-20

    2.Cockett FB (1953) The pathology and treatment of venous ulcers of the leg. Br J Surg 43:260-78

    3.Cockett F (1987). Operative Therapie der Venae perforantes. In Cockett F, Klüken N. Die klinische Bedeutung der Venae perforantes. Ergeb Angiol Bd 34. Schattauer. Stuttgart New York. S 51-9

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    7.Hach W, Hach-Wunderle V, Nestle W (2000). Die Insuffizienz der Cockettschen Vv. perforantes und ihre operative Behandlung. Gefässchirurgie 5:130-7

    8.Hach W, Vanderpuye R (1985). Operationstechnik der paratibialen Fasziotomie zur Behandlung des chronisch –venösen Stauungssyndroms bei schwerer Varikose und beim postthrombotischen Syndrom. Med Welt 1985; 36:1616-8

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