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Publikation: Aus dem Venenzentrum Frankfurt am Main
(Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle, Prof. Dr. W. Hach)
und
Gefäßzentrum Krankenhaus Nordwest Frankfurt am Main
(Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle)


Die Beherrschung der Blutung
aus der V. femoralis im 19. Jahrhundert

von Wolfgang Hach und Viola Hach-Wunderle


Es liegt in der Natur der Sache, dass sich die Ärzte relativ häufig mit den Verletzungen der großen Venen und Arterien zu befassen hatten, vor allem mit Stich- und Schusswunden in der Leistenregion. Die Ligatur der V. femoralis führte im frühen 19. Jahrhundert zu fatalen Folgen. Bei dem berühmten Roux´schen Fall 1813 in Paris kam es danach zur Gangrän mit tödlichem Ausgang. Aus dieser Beobachtung wurde der folgenschwere Schluss gefasst, dass die isolierte Unterbindung der V. femoralis nicht mit dem Leben vereinbar ist, und dass die unstillbare Blutung aus der Vene eine sofortige Exartikulation des Beins in der Hüfte erfordert.

Als einer der ersten schlug Gensoul in Lyon 1831 vor, die Blutstillung durch die Unterbindung der Arteria femoralis herbeizuführen. Zu derselben Meinung kam Bernhard von Langenbeck 1860 an der Berliner Charité, ohne offenbar von den vorherigen Publikationen zu wissen. Seine berühmte Kasuistik wurde in der Literatur des 19. Jahrhunderts häufig zitiert, ebenso wie die experimentellen Arbeiten von Wilhelm Braune 1873 in Leipzig. Auf die dramatische Situation bei der von Paul Kraske 1880 in der Volkmann´schen Klinik Halle beschriebenen Operation mit ihrem tödlichen Ausgang wird näher eingegangen.

Erst 1882 erhob Heinrich Braun, damals extraordentlicher Professor für Chirurgie in Heidelberg, Zweifel an der allgemeinen Lehrmeinung der Arterienligatur zur Stillung der schweren Blutung aus der V. femoralis. Er trug seine Ansicht auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 31. Mai 1882 vor.


Abb.1. Duell auf kurze Distanz mit Pistolen in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts
Es liegt in der Natur der Sache, dass sich die Ärzte relativ häufig mit den Verletzungen der großen Venen und Arterien zu befassen hatten, vor allem mit den Kriegsverwundungen. Bis in die zweite Hälfte des vergangenen Jahrhunderts hinein war eine direkte Operation an den Gefäßen, also eine Gefäßnaht, nicht möglich. Zur Behandlung der lebensbedrohlichen Blutung standen Massenligaturen oder das Glüheisen zur Verfügung. Die Verletzungen der V. femoralis communis erfolgten durch Stich- und Schusswunden in der Leistenregion, insbesondere auch bei Duellen mit Säbel oder Pistole.
Historische Kasuistik. Im Jahre 1813 nahm Roux die Unterbindung der V. femoralis communis vor. Sein Patient, ein Militärarzt, hatte sich die Gefäßverletzung im Duell zugezogen. Es kam zur Gangrän der Extremität mit tödlichem Ausgang.

Anmerkung: Die Operation dürfte seinerzeit kaum länger als 2 Minuten gedauert haben. Roux hat bei seiner Ligatur wahrscheinlich auch die Arterie mit erfasst.
Aus dieser Beobachtung zog Roux den folgenschweren Schluss, dass die isolierte Ligatur der V. femoralis nicht mit dem Leben vereinbar ist, und dass die unstillbare Blutung aus der Vene eine sofortige Exartikulation des Beins erfordert.

Dann berichtete der französische Chirurg Gensoul im Jahre 1820 über eine ähnliche Krankengeschichte aus dem Hôtel Dieu de Lyon (3).
Historische Kasuistik. Ein Schweizer Soldat rempelte in totaler Trunkenheit einen vorübergehenden jungen Mann an, der ihn zurückstieß. Daraufhin zog der Soldat seinen Säbel und stieß ihn dem Mann in die Leiste. Sofort kam es zu einer schweren Blutung. Passanten leisteten Hilfe, es gelang ihnen aber nicht, die Blutung zu stoppen. Sie brachten ihn ins Hospital, wo er schon sterbend ankam. Die Operation war ohne Erfolg. Bei der Sektion zeigte sich eine quere Durchtrennung der Weichteile des Oberschenkels, der V. iliaca externa oberhalb des Leistenrings und des M. psoas.
Arterienligatur zur Stillung der venösen Blutung
Um eine schwere Blutung aus der V. femoralis unter Kontrolle zu bringen, nahm Gensoul im Jahre 1831 die Unterbindung der Arteria femoralis vor. Im Gegensatz zu dem Roux'schen Fall entstand keine Gangrän. Dazu teilte Gensoul die folgende Beobachtung mit (4):
Aus dieser Erfahrung gelangte Gensoul zu der Ansicht, dass zur Stillung der schweren venösen Blutung nur die Unterbindung der A. femoralis communis unterhalb der Einmündung der A. profunda femoris geeignet ist; anderenfalls musste die Extremität abgesetzt werden.

Zu derselben Meinung kam Bernhard von Langenbeck im Jahre 1860, ohne offenbar von den vorherigen Publikationen zu wissen (11). Seine berühmte Kasuistik wurde in der Literatur des 19. Jahrhunderts häufig zitiert und in der Gefässchirurgie bereits vollständig referiert (6).
Kasuistik (Kurzfassung). Die 49-jährige Patientin litt an einem Sarkom in der linken Schenkelbeuge von der Größe eines Mannskopfes. „Am 4 August 1857 verrichtete ich die Operation in Gegenwart meiner klinischen Zuhörer und mehrerer fremder Ärzte. Indem ich die letzten Bindegewebsanhänge der Geschwulst mit der Scheere durchschnitt, wurde die Wunde von einer schwarzen Blutwelle überfluthet. Ich versuchte nun den Stamm der Vena femoralis unterhalb und oberhalb der Wunde zu unterbinden. Mehrfach hatten wir eine neue Blutung aus den bei dem leisesten Zuge zerreissenden Venenästen zu bekämpfen. Die Lage war nunmehr durch den wiederholten, beträchtlichen Blutverlust eine höchst bedenkliche geworden. In dieser verzweifelten Lage entschloss ich mich zur Unterbindung der Arter. Femoralis“. Die Patientin hat den Eingriff ohne Folgen überlebt.
Eine scheinbare Begründung der Arterienligatur bei Verletzung der V. femoralis veröffentlichte dann Wilhelm Braune 1873 in seiner Monographie Die Oberschenkelvene des Menschen mit einem anatomischen und einem ausführlichen klinischen Teil (3). Braune (1831-?) war Professor für topographische Anatomie in Leipzig (8, 9).
Historie. Braune schreibt: „Nach den anatomischen Verhältnissen muss jede plötzlich eintretende Verschliessung der Vene am ligamentum Poupartii zu einer Blutanstauung im Beine führen mit folgendem Oedem und Gangrän“. Dafür sprachen seine Versuche an jugendlichen, gesunden Kadavern von Selbstmördern. Weder durch die periphere Injektion von Harzmasse noch von filtrierter Milch war ein Verschluss der V. femoralis communis in Höhe des Ligamentum Poupartii zu überwinden, weil es keine anatomischen Umgehungswege gab. Braune folgerte aus seinen Versuchen, „Verwundungen der V. femoralis in Höhe des ligamentum Poupartii müssen zu Luftansaugungen führen. Sie werden ferner schwer zu stillende Blutungen veranlassen, die den Tod herbeiführen, wenn nicht besondere Hilfsmassregeln ergriffen werden. Verschliessungen der Vene aber lassen Circulations- und Ernährungsstörungen erwarten bis zur Gangrän. Für alle diese Annahmen finden sich denn auch klinische Belege“.
Abb.2. Paul Kraske (1851-1930). Professor für Chirurgie an der Universität Freiburg
Historische Kasuistik. „Am Morgen des 5. Juli 1880 wurde ein 21jähriger gesunder, überaus kräftiger Student im Duell auf 15 Schritt Distanz durch einen Schuß aus gezogener Pistole kleinsten Kalibers verwundet. Die Kugel drang an der vorderen äußeren Seite des Oberschenkels dicht unter der Inguinalfalte ein und es zeigte sich sofort ein hervorquellender Strahl arteriellen Blutes. Die Blutung wurde mit Hilfe einer an der Stelle der Verletzung gelegten Esmarch´schen Binde sofort beherrscht und der Verwundete nach einer eine Stunde entfernten Klinik gebracht. Hier wurde er chloroformiert und, während nach Abnahme der Binde die Gefäße ober- und unterhalb komprimiert wurden, die Schusswunde so dilatiert, dass die Gefäße freigelegt waren. Es zeigte sich zunächst, dass die Arterie unmittelbar unter dem Poupart´schen Bande quer durchschossen war. Sie wurde doppelt unterbunden. Als hierauf mit der Kompression aufgehört wurde, ergoss sich eine neue, dunkle Blutwelle über die Wunde, so dass es klar wurde, dass auch die Vene mit verletzt war. In den sehr stark blutig infiltrirten Theilen konnte nun das Loch in der Vene nicht sogleich entdeckt werden, zumal die Wunde sich sofort mit Blut füllte, so wie oben oder unten die Kompression nachließ. Es wurde desshalb die Vene (zwei Mal) unterbunden. Auch darnach hörte die Blutung noch nicht auf, weshalb zur Unterbindung der Vene oberhalb des Poupart´schen Bandes geschritten werden musste. Nachdem so eine Strecke von etwa 15 cm ausgeschaltet war, stand endlich die Blutung definitiv, und nun fand man auch,, dass die Vene etwa zur Hälfte ihres Umfanges seitlich aufgeschossen war. Von der Kugel war nichts zu finden.

Schon ehe die Ligaturen angelegt waren, konnte man konstatieren, dass das Bein sich kalt anfühlte und dass Pat. offenbar mit demselben keinerlei Bewegungen aufzuführen im Stande war. Jetzt traten auch noch zahlreiche, dilatirte Hautvenen deutlich hervor, so das man mit ziemlicher Gewissheit die Gangrän des Gliedes voraussagen konnte. Trotzdem wurde von der sofortigen Exartikulation in der Hüfte Abstand genommen, weil durch die lange Dauer der Blutstillung, die wegen der enormen Schwierigkeiten etwa 2 Stunden in Anspruch genommen hatte, und des immerhin nicht unbeträchtlichen Blutverlustes der Kranke so kollabiert war, dass man voraussehen musste, er werde, wenn die Exartikulation vorgenommen würde, den Operationstisch nicht lebend verlassen. Lister´sche Verbände.

7. Juli. Abends 40,8. Das Allgemeinbefinden ist schlecht. Trockene Zunge, brennende Durst. An der Wunde beginnt sich Geruch einzustellen. Am Unterschenkel ist die Gangrän eingetreten. Der Lister´sche Verband wird durch feuchte, alle 2 Standen zu wechselnde Karbolverbände ersetzt.

9. Juli. Es stellt sich immer sicherer heraus, dass, während die Circulation in der Haut der Oberschenkels in der ganzen Ausdehnung sich wiederhergestellt hat, die Muskeln bis zur Wunde hinauf der Nekrose verfallen sind. Ihre Farbe zeigt einen grau-grünen Ton. Am Unterschenkel beginnt der Blutfarbstoff durch die Venenwände hindurchzutreten.

10. Juli. Trotz großer Gaben Alkohol ist äußerste Schwäche eingetreten; dabei besteht eine fieberhafte Unruhe, die durch starke Morphiumdosen nur teilweise gehoben wird. In der Nacht zum 11. Juli steigt in Unruhe aufs höchste, bis gegen Morgen plötzlich wieder Kollaps auftritt, in welchem der Kranke stirbt“.

Aus diesem Krankheitsverlauf leitete Kraske die Bestätigung der Braune´schen These ab, dass sie Unterbindung der V. femoralis in Höhe des Leistenbandes zur Gangrän der Extremität führt, jedenfalls bei akuten Anlässen.

Aber es gab auch andere Erfahrungen. In England und auch in Frankreich hatte sich die Arterienligatur bei der venösen Blutung nicht so konsequent durchsetzen können. Vielleicht beruhte das auf einer frühen Veröffentlichung von D.J. Larrey 1821, also schon zwei Jahre nach dem berühmten Roux´schen Fall (12).

Literaturverzeichnis
1. Albert E (1885). Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre. Bd. 4131. Vorlesung. Urban und Schwarzenberg. Wien und Leipzig. S 539

2. Braun H (1982) Die Unterbindung der Schenkelvene am Poupart´schen Bande. Verh Dtsch Ges Chir 11:233-76

3. Braune W (1873) Die Oberschenkelvene des Menschen in anatomischer und klinischer Beziehung. Veit u Comp Leipzig 11-4

4. Gensoul (1820). Zit n Braun H (1982) Die Unterbindung der Schenkelvene am Poupart´schen Bande. Verh Dtsch Ges Chir 11:233-76

5. Gensoul (1833) Note sur les blesses recus à l´Hotel Dieu de Lyon pendant le trouble de 1831, lue à l´ accademie de mèdicine. Gaz Med Paris 299

6. Hach W (2000). Die Entwicklung der großen Venenchirurgie in Europa. Chirurg 71:337-41

7. Hach W, Hach V (2006). Die Beherrschung einer dramatischen venösen Blutung bei Bernhard von Langenbeck anno 1857. Gefässchirurgie. Im Druck

8. Hirsch A (1884). Biographische Lexikon der hervorragenden Aerzte aller Zeiten und Völker. Bd 1. Urban und Schwarzenberg. Wien und Leipzig. S 564

9. Kilian H (1980). Meister der Chirurgie. Thieme. Stuttgart. S 348-9

10. Kraske P (1880) Schußverletzung der A. und V. cruralis oberhalb der Vasa profunda. Unterbindung beider Gefäße. Gangrän des Beines. Tod. Centralbl Chir 43:689-95

11. Langenbeck B (1860). Beiträge zur chirurgischen Pathologie der Venen. Arch Klin Chir 1: 2-80

12. Larrey DJ (1829). Zit n Braun H (1982) Die Unterbindung der Schenkelvene am Poupart´schen Bande. Verh Dtsch Ges Chir 11:245

13. Pagel J (1901). Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des neunzehnten Jahrhunderts. Urban und Schwarzenberg. Berlin Wien. S954-5

14. Roux P. Zit n von Brunn M (1910) Die Unterbindung der V. femoralis communis. In: Nasse D, Brunn M von: Chirurgische Krankheiten der unteren Extremitäten. Dtsch Chir 66: 378-82

15. Schede M (1892) Einige Bemerkungen über die Naht von Venenwunden, nebst Mittheilung eines Falles von geheilter Naht der V.cava inferior. Arch Klin Chir 43:338-45

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