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Publikation: Fachprospekt der Firma Gebrüder Martin GmbH & Co. KG. Ludwigstaler Straße 132. D-7200 Tuttlingen Germany. April 1992

Aus der William Harvey-Klinik Bad Nauheim
Direktor Prof. Dr. med. W. Hach

Prinzipien der paratibialen Fasziotomie

Wolfgang Hach


Die paratibiale Fasziotomie wird empfohlen, wenn es durch intensive konservative Maßnahmen nicht gelingt, ein schweres chronisch-venöses Stauungssyndrom in entscheidender Weise zu bessern. Je länger die Krankheit besteht und je schwerer sie ausgeprägt ist, um so eher erscheint die Indikation gegeben. Das Ziel besteht darin, die dermatologischen Erscheinungen der Mikrozirkulationsstörungen zur Abheilung zu bringen.

Operationssitus der paratibialen Fasziotomie. Operation in Blutleere mit der Löfgren-Manschette. Einführung des Fasziotoms in die inzidierte Fascia cruris unmittelbar am Rand der Tibia.
Die venösen Durchblutungsstörungen der unteren Extremität wie primäre Varikose, postthrombotisches Syndrom oder venöse Dysplasie spielen sich primär im Bereich der Makrozirkulation ab. Als klassische Symptome gelten Krampfadern und periphere Ödeme. Bei kompliziertem Krankheitsverlauf treten die Mikrozirkulationsstörungen hinzu und führen zu den dermatologischen Erscheinungen des UIcus cruris venosum, der Dermatoliposklerose und der schmerzhaften Atrophie blanche. Sie sind letztendlich auf eine venöse Hypertonie zurückzuführen. Als auslösende Ursache kommt oftmals eine aktivierte Cockettsche Perforansvarikose in Betracht.

Für die Behandlung der Mikrozirkulationsstörungen stehen operative und konservative Methoden zur Verfügung. In jedem Fall ist primär eine Sanierung der pathologischen makrozirkulatorischen Befunde anzustreben. Dazu gehören die chirurgische Entfernung und die Sklerosierung von Krampfadern oder ihre funktionelle Ausschaltung durch einen Kompressionsverband. In den meisten Fällen kann dadurch bereits die dauerhafte Abheilung herbeigeführt werden. Es gibt aber auch therapie-resistente Fälle, bei denen ein schweres chronisch-venöses Stauungssyndrom trotz optimaler ärztlicher Betreuung über Jahre und Jahrzehnte anhält. In diesen Fällen ist heute die paratibiale Fasziotomie indiziert.

Die Operation besteht aus zwei Teilen. Der eine Anteil betrifft die Dissektion der insuffizienten Vv. perforantes im medialen Bereich des distalen Unterschenkels, in der Hauptsache also die Cockettschen Venen. Von praktischer Bedeutung sind hierbei die mittlere und die obere Gruppe, und von diesen wiederum jeweils die anterioren und die medialen Gefäße. Letztere werden von einem intrafaszialen Zugang aus mit dem Dissektor stumpf durchtrennt; dazu fährt das Instrument an der Innenseite der Faszie distalwärts am Unterschenkel hinunter. Die Dissektion zeigt sich durch eine kurze Blutung an.

Das anteriore Gefäß jeweils der mittleren und der oberen Cockettschen Gruppe verläuft direkt an der Rückseite der Tibia zum tiefen Venensystem hin, manchmal sogar in einer Scheide des Periost. Sie wird bei der Durchtrennung der Faszie direkt entlang der Tibia disseziert; daher die "paratibiale" Position der Fasziotomie. Die Ausschaltung der Vv. perforantes gehört zur Behandlung der Makrozirkulationsstörung.

Ein neues Behandlungsprinzip zur Beeinflussung der Mikrozirkulationsstörung stellt die langstreckige Durchtrennung der Fascia cruris dar. Zur Effektivität haben wir folgende Theorie entwickelt: Die Haut, das Unterhautzellgewebe und die Fascia cruris verbacken beim chronisch-venösen Stauungssyndrom zu einer festen Narbenplatte, die auch Verkalkungen, Verknöcherungen oder aseptische Nekrosen einschließen kann. Die Fascia cruris bildet dabei zum Kompartiment hin einen besonders dichten Abschluß. Die gesamte Mikrozirkulation kommt in dem betroffenen Bereich zum Erliegen. Durch die langstreckige Spaltung der Faszie wird zum Kompartiment der großen Beugemuskulatur hin eine Möglichkeit der Gewebsdrainage geschaffen und der dermatologische Krankheitsprozeß heilt aus. Nach einer anderen Theorie soll ein chronisches Kompartment-Syndrom mit erhöhtem Druck vorliegen, das durch die Faszienspaltung beseitigt wird.

Die paratibiale Fasziotomie ist auch im kleinen Krankenhaus ohne spezielle gefäßchirurgische Erfahrung durchzuführen. Der Eingriff dauert nur wenige Minuten. An Kontraindikationen gelten begleitende entzündliche Prozesse und arterielle Durchblutungsstörungen sowie die meisten Krankheiten mit antegrader Strömungsinsuffizienz, also Lähmungen der Extremität, schwere und inkurable Fehlstellungen im Bereich der großen Extremitäten-Gelenke, vor allem aber der fixierte Spitzfuß. Aus bisher unerklärlichen Gründen sprechen auch Manschetten-UIcera nicht an. Geschwürsbildungen an der Außenseite des Unterschenkels sind in der Regel nicht venös bedingt und gelten deshalb ebenfalls als Kontraindikation.

Die häufigste Komplikation ist die Sekundärinfektion der Operationswunde durch das Ulcus cruris. Infolge Eröffnung der Faszie können pathogene Erreger in das Kompartiment gelangen; deshalb empfiehlt sich eine perioperative Infektionsprophylaxe.

Trotz der Redon-Drainage und einer optimalen Kompressionstherapie kann sich ein größeres Hämatom im Wundbereich entwickeln, das dann zu entleeren ist. Periphere Verletzungen des N. saphenus mit leichten Sensibilitätsstörungen werden in etwa 10 % der Fälle beobachtet. Läsionen von Lymphgefäßen kommen seltener vor.

Die wichtigste Verletzungsmöglichkeit betrifft die A. tibialis posterior. Sie kam früher selten einmal vor, als noch die lange Metzenbaum-Schere für die paratibiale Fasziotomie zur Anwendung gelangte. Bei starker Spreizung der Branchen und ungünstiger Haltung der Schere wurde die Arterie aufgeschlitzt. Mit der Entwicklung eines Fasziotoms fällt diese Komplikationsmöglichkeit weg.

Nach Beendigung des Eingriffs sollte immer die manuelle Mobilisation der Sprunggelenke erfolgen. So früh wie möglich muß auch mit der Krankengymnastik begonnen werden, um die Funktion der Wadenmuskelpumpe wiederherzustellen.

Operationstechnik und Instrumentarium der paratibialen Fasziotomie
Die paratibiale Fasziotomie wurde 1981 entwickelt und im eigenen Krankengut an mehr als 1500 Fällen angewendet. Das Verfahren konnte sich an zahlreichen chirurgischen und dermatologischen Kliniken der Bundesrepublik bewähren.

Als wichtige Voraussetzung für die Indikation zur paratibialen Fasziotomie gilt die operative Sanierung des extrafaszialen Venensystems. Dazu gehört auch die Dissektion insuffizienter Vv. perforantes der Cockettschen, Shermanschen oder Boydschen Gruppe. Bei schweren Hautveränderungen ist eine genaue Lokalisation der Cockettschen Venen nicht mehr möglich. Madelung, Cockett, Linton u. a. legten deshalb ausgedehnte Hautschnitte an, um eine Perforansdissektion zu ermöglichen. Es kam dabei oft zu komplizierten Heilungsverläufen.

Die paratibiale Fasziotomie geht von einer Inzision im gesunden Hautareal aus und bietet schon deshalb günstige Voraussetzungen für den weiteren Krankheitsverlauf. Sie besteht aus zwei Teilen, die zwar miteinander zwanglos kombiniert werden, inhaltlich aber nicht zusammengehören.

Der erste Teil des Eingriffs ist die nicht-selektive Perforansdissektion. Dazu steht ein Satz von speziell geformten Dissektoren zur Verfügung.
Operationsbesteck mit Fasziotom, 3 Dissektoren und Drainage-Nadel
Die Faszie wird mit einer 3 cm langen Längsinzision eröffnet und zunächst nach proximal gespalten (s. u.). Jetzt läßt sich ein dem Umfang des Beins entsprechender Dissektor in das Kompartiment der großen Beugemuskulatur einführen. Mit der Vorderkante direkt an der Innenseite der Faszie entlang wird das Instrument stumpf nach distal bis fast zum Innenknochen und dann nach proximal vorgeschoben. Dabei reißen vor allem die mittleren Gefäße der verschiedenen Perforansgruppen ab. Mitunter tritt eine schwallartige Blutung auf, die aber gleich wieder sistiert. Die nicht-selektive Perforansdissektion gehört zur Sanierung der Makrozirkuiation.

Für die Entstehung der schwersten dermatologischen Veränderungen des chronisch-venösen Stauungssyndroms ist neben dem medialen auch das anteriore Gefäß der mittleren oder der oberen Cockettschen Gruppe verantwortlich. Die anteriore Vene liegt direkt der Schienbeinkante an, mitunter verläuft sie sogar in einer Duplikatur des Periosts. Die Dissektion wird deshalb immer ermöglicht, sobald die Fasziotomie entlang der Schienbeinkante stattfindet. Daher kommt die Bezeichnung "paratibiale Fasziotomie".

Aus der Beobachtung und der Erfahrung ergab sich die Erkenntnis, daß die langstreckige Spaltung der Fascia cruris auch beim schwersten chronisch-venösen Stauungssyndrom zur Heilung führen kann. Für eine Erklärung stehen zwei Theorien bereit. Pflug glaubt aufgrund von Druckmessungen, daß der Krankheit ein chronisches Kompartement-Syndrom zugrunde liegt und durch die Faszienspaltung beseitigt wird. Wir nehmen dagegen an, daß mit der Faszienspaltung eine Barriere der Mikrozirkulation zum Kompartiment hinwegfällt und sich die lokalen Drainagebedingungen verbessern. Dafür spricht auch die Verbesserung der Werte der transkutanen Sauerstoffpartialdruckmessung.

Die Faszienspaltung wurde - ebenso wie die intrafasziale Perforansdissektion - bis vor kurzer Zeit mit der langen Metzenbaum-Schere vorgenommen. Die unkontrollierte Spreizung der Scherenbranchen hatte gelegentlich Nebenwirkungen an den Lymphgefäßen und am N. saphenus zur Folge. Eine gravierende Komplikation war aber mit einer Aufschlitzung der A. tibialis posterior in 3 Fällen unseres Krankenguts (n==1500) eingetreten.
Durch die Konstruktion eines speziellen Fasziotoms wird die Gefahr der Nebenverletzung praktisch eliminiert. Das Fasziotom gleitet mit seiner Führung und mit dem scharfen Scheitel leicht am Faszienansatz entlang; die Branchen können begleitende Strukturen nur noch im geringsten Umfang, die A. tibialis posterior aber nicht mehr erreichen. Damit wird der Eingriff so sicher, daß er auch im kleinen Krankenhaus von Ärzten ohne spezielle gefäßchirurgische Erfahrung vorgenommen werden kann.

Der Chirurg tastet zum Schluß den operativen Bereich digital aus. Der Eingriff wird dann mit der Einlegung einer Redon-Drainage und der Hautnaht abgeschlossen. Vor der Anlegung des Kompressionsverbandes erfolgt noch die Mobilisation der Sprunggelenke. Schon am Abend setzt die intensive krankengymnastische Therapie ein. Bei ulzerierenden Hautveränderungen wird eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe empfohlen, da durch die Eröffnung des intrafaszialen Raums eine Verschleppung pathogener Keime in das Kompartiment erfolgen kann. Der Krankenhausaufenthalt dauert postoperativ 7 - 14 Tage.

Produktspezifikation:
Die Firma Gebrüder Martin liefert das gesamte Besteck nach folgenden Massen: 24-521-01 Fasziotomie Messer; 24-526-25 Fasziotomie Spatel 25 mm; 24-526-32 Fasziotomie Spatel 32 mm; 24-526-40 Fasziotomie Spatel 40 mm; 24-526-52 Fasziotomie Spatel 52 mm.
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