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Venenzentrum Frankfurt am Main
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Die Thrombose und die Krebskrankheit

Prof. Dr. Wolfgang Hach und Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle


Die Thrombose der tiefen Bein- und Beckenvenen kann auf eine bösartige Krankheit hinweisen, so wie es schon die alten Ärzte gewußt haben. Dieser Fall tritt aber nur relativ selten ein, am häufigsten noch beim Krebs der Bauchspeicheldrüse und der Bronchien. Immerhin wird der Arzt bei seinem Patienten, der mit einer Thrombose unklarer Ursache kommt, auch an den Ausschluß einer Tumorkrankheit denken und entsprechende Untersuchungen einleiten.

Lebermetastasen eines Dickdarmkarzinoms.
Bauchspiegelung.
Krebsgeschwülste gibt es nicht nur bei Menschen, sondern auch bei Tieren und Pflanzen. Sie dürften deshalb bereits in der Urzeit bekannt gewesen sein. Auch die Symptome der Thrombose mit der schmerzhaften Schwellung des Beins wurden sicherlich schon immer beobachtet. In der medizinischen Literatur des Altertums verbirgt sich die Thrombose hinter dem Begriff der Oedemata (3).

Die grundlegenden Erkenntnisse zur Thrombose hat Rudolf Virchow 1858 in seinem berühmten Buch Die Cellularpathologie veröffentlicht (2, 11). Virchow war Professor für Pathologische Anatomie an der Berliner Charité. Von ihm stammen auch die heutigen Begriffe. Das Gerinnsel selbst ist der Thrombus. Unter Thrombose wird die krankhafte Gerinnung des Blutes innerhalb eines Gefäßes bezeichnet. Ein Thrombus kann abreißen und heißt dann Embolus. Er wird mit dem Blutstrom in die Lunge fortgeschwemmt und verstopft ein Lungengefäß. Diese Krankheit ist dann die Lungenembolie.

Virchow hat auch Forschungen über die Ursachen der Thrombose angestellt. Es wurden 3 kausale Faktoren gefunden, die Verlangsamung der Blutströmung, die Schädigung der Gefäßwand und die Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Das bezeichnen wir heute als die Virchow´sche Trias.

Nur 7 Jahre nach Virchow, also 1865, beschrieb der französische Internist Armand Trousseau in seinem berühmten Buch Clinique médical de l`Hotel Dieu de Paris das klinische Bild der Thrombose mit einer großen Genauigkeit. Er bezeichnete die Beinvenenthrombose als Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia alba dolens. Tiefe Beinvenenthrombose rechts.
Das ist eine schwere Krankheit, die durch heftige Schmerzen und die erhebliche Schwellung des Beins mit blasser Verfärbung charakterisiert ist. Trousseau hat erkannt, daß Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes by allen Cachexieen (Kräfteverfall), namentlich bei der tuberkulösen und krebsigen, eine entscheidende Rolle spielen. Die häufige Kombination von Thrombose und Krebskrankheit ist als Trousseau-Syndrom in die Literatur eingegangen (7).

Trousseau lebte von 1801 bis 1867. Er war Professor für Therapie und Arzneimittelkunde an der Pariser Universität
Armand Trousseau (1801-1867). Professor für Therapie und Arzneimittelkunde an der Pariser Universität. Entdecker des Zusammenhangs zwischen Thrombose und Tumorkrankheit
In seinem Buch Clinique médicale hat er den thromboembolischen Krankheiten 25 Seiten gewidmet, so viel wie nie jemand zuvor. Erst unsere Zeit räumt diesem Thema wieder einen so breiten Raum ein.

Trousseau schreibt: „Schon seit langer Zeit war mir die Häufigkeit eines solchen schmerzhaften Oedems an der oberen oder unteren Extremität bei Krebskranken aufgefallen, und zwar war es hier ganz gleichgültig, wo der Krebs seinen Sitz hatte. Daraus nun zog ich den Schluss, dass jeder cachektische Zustand, der nicht mit Tuberculose oder mit dem Puerperium (Kindbett) in Verbindung zu bringen ist, mit grösster Wahrscheinlichkeit auf einen Krebstumor deute.

Trousseau teilte seine persönlichen Erfahrungen zur Thrombose anhand von Krankheitsgeschichten der Patienten mit, und zwei Kasuistiken daraus sollen zitiert werden. „Einer unserer Facultätsprofessoren bot vor einigen Jahren die Zeichen eines einfachen Magengeschwürs, welches eben als Ursache des Erbrechens deshalb angenommen wurde, weil in der Magengegend keine Geschwulst nachweisbar war. Als ich aber bald darauf erfuhr, dass sich eine Phlegmasia eingestellt hatte, erklärte ich sofort, dass der Kranke einem fortschreitenden Krebsübel erliegen würde und der weitere Verlauf bestätigte meine Diagnose“.

Und der zweite Fall: „Im Jahre 1860 wurde ich in der Privatpraxis von einem 40jährigen Manne consultirt, welcher über Schmerz und Schwere im linken Bein klagte; auf Befragen ergab sich, dass er früher schon einmal im rechten Beine solche Schmerzen gehabt hatte und dass er etwas später von Herrn Maissonneuve an einer Hodengeschwulst operirt worden war. Diese Angaben waren für mich von der höchsten Wichtigkeit und ich schloss daraus, dass es sich damals um eine Phlegmasia alba dolens in Folge von Hodenkrebs gehandelt haben müsse und dass jetzt das Oedem des rechten Beines durch ein inneres Krebsleiden bedingt sei; in der That ergab dann auch die Palpation der Bauchdecken Geschwülste, über deren Natur ich nicht mehr zweifelhaft sein konnte“.

Am häufigsten sah Trousseau die Phlegmasia alba dolens beim Magenkarzinom. Die Tragik seiner eigenen Krankheit und sein Tod waren damit verknüpft. Am Neujahrstage 1867 teilte Trousseau dem Kollegen Dr. Peter mit, daß er sterben würde. In der Nacht sei eine Phlebitis am linken Arm aufgetreten, und die lasse ihm keinen Zweifel an der Natur seiner Krankheit, einem Magenkarzinom. Trousseau starb am 27. Juni 1867. Er hatte den Krebs bei sich selbst an der Thrombose erkannt und nur 6 Monate überlebt (10).

Heute ist das klinische Bild der Thrombose nicht nur bei Ärzten, sondern auch in der Bevölkerung gut bekannt. Die Krankheit beginnt mit einem berstenden Schmerz in der Wade beim Gehen sowie mit einer Schwellung und leichten lividen Verfärbung des Beins (5). Der Arzt erkennt die Thrombose bei der Ultraschalluntersuchung und durch die Phlebographie (4, 6). Sowohl die Diagnostik als auch die Therapie erfolgen heute bei günstigen Bedingungen oft ambulant in einer spezialisierten Praxis.

Für die Entstehung der Thrombose spielen allgemeine und spezielle Dispositionen eine wichtige Rolle (Tab. 1, 2).

Tab. 1. Allgemeine Dispositionen zur Thrombose  
Lebensalter > 40 Jahre  
Übergewicht  
Krampfaderkrankheit  
Schwangerschaft und Bettruhe  
Immobilisation  
Hormonelle Antikonzeption 

Tab. 2. Spezielle Dispositionen zur Thrombose  
Operation, Verletzung  
Bösartige Tumorkrankheit  
Schwere Herzkrankheit  
Lähmung der Gliedmaße  
Erhöhte Blutgerinnungsneigung  
Postthrombotische Krankheit  
Krampfaderkrankheit der großen Rosenvene 

Alle haben eines gemeinsam, ihre Beziehungen zu der Virchow´schen Trias. Beim Zusammenhang mit der Tumorkrankheit kommt es im besonderen auf die Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes und der Blutgerinnung an. Die Lehre von der Blutgerinnung und ihren Störungen, die Hämostaseologie, ist ein wissenschaftliches Spezialgebiet, das eingehende Kenntnisse der Biochemie und der Molekularbiologie voraussetzt (Tab 3).

Tab. 3. Aufgaben der Hämostaseologie  
Erforschung der physiologischen Blutgerinnung  
Diagnostik und Therapie der Bluterkrankheiten  
Diagnostik und Therapie der Blutgerinnungstörungen  
Diagnostik und Therapie der Thrombose 

Die Blutgerinnung läuft nach einem bestimmten Schema ab
Vereinfachtes Schema der Blutgerinnung. Nach einer Verletzung treten aus der Gefäßwand (exogenes System) und aus den Blutplättchen (endogenes System) verschiedene Substanzen aus, die im Blut bestimmte Gerinnungsfaktoren aktivieren und damit die Gerinnungskaskade in Gang setzen. Am Ende entsteht der Blutfaserstoff Fibrin und bildet den Thrombus.
Bei einer Verletzung der Gefäßwand werden chemische Substanzen freigesetzt, die zunächst auf die Blutplättchen, die Thrombozyten, einwirken. Dadurch verklumpen die Plättchen und dichten die verletzte Stelle ab. Sowohl die Thrombozyten als auch die Endothelzellen der inneren Gefäßwand geben nach einer Schädigung bestimmte Stoffe an das Blut ab, die eine Gerinnungskaskade im Plasma aktivieren. Am Ende entsteht der rote Thrombus, der den Defekt in der Gefäßwand verschließt. Dieser Vorgang ist für die Erhaltung des Lebens unabdingbar.

Wenn die Blutgerinnung außer Kontrolle gerät, entsteht die Thrombose. Im Zusammenhang mit der Tumorkrankheit stehen 3 Aspekte im Vordergrund.

1.: Bösartige Geschwülste können überall im Körper kleine und größere Absiedelungen bilden, die Metastasen. In biologischer Hinsicht läßt sich die Metastasierung mit einer chronischen, nicht heilenden Wunde vergleichen (Abb. 4). Darauf reagiert der Organismus mit bestimmten Veränderungen des Gerinnungssystems (1).

Bei der Blutgerinnung spielen die Thrombozyten, wie oben gezeigt wurde, eine herausragende Rolle. Im Verlauf einer schweren chronischen Entzündung oder bei einer bösartigen Krankheit erhöht sich ihre Zahl und verändert sich ihre Funktion. Außerdem treten aus der geschädigten Gefäßwand verschiedene gerinnungsaktive Substanzen in das Blut über. Der bekannteste ist der Tissue-Factor. Die Gerinnungsbereitschaft des Blutes nimmt zu und es entsteht eine Thrombose.

2.: An der Oberfläche einer Tumorzelle spielen sich heftige Kämpfe zwischen der Krebszelle und den Abwehrzellen des Körpers ab. Außerdem gibt die Tumorzelle bestimmte biochemische Substanzen an das Blut ab, die in die Blutgerinnung eingreifen. Auf der einen Seite können diese Stoffe die Blutgerinnung herabsetzen und damit die Blutversorgung und das invasive Wachstum der Krebsgeschwulst fördern. Auf der anderen Seite aktivieren sie aber die Gerinnung und begünstigen damit die Metastasierung
Bösartiges Melanom (Hauttumor) bei einem 74-jährigen Mann. Ausgedehnte Metastasierung in Haut, Rippenfell und Lungen, Herzbeutel, Leber, Nieren und Lymphknoten. Beinvenenthrombose links mit Kompressionsverband. Historische Abbildung aus dem Lehrbuch der Chirurgie von H.Tillmanns anno 1897
Oftmals laufen alle Reaktionen unkontrolliert und ungeordnet nebeneinander ab. Der Tumor wächst invasiv und metastasiert gleichzeitig (8).

3.: Die Chemotherapie der Tumorkrankheit ist heute erfolgversprechender denn je, aber sie kann manchmal auch Nebenwirkungen haben. Wenn eine Tumorzelle abstirbt, und das soll die Behandlung ja erreichen, dann werden gerinnungsaktive Fermente freigesetzt. Aggressive Chemotherapeutika schädigen die Endothelzellen der Gefäßinnenwand und verändern die Fließeigenschaften des Blutes. Bei Frauen mit Brustkrebs wird das Risiko der Thrombose durch die Chemotherapie in den ersten 3 Monaten auf 6,8% geschätzt (8).

Es soll noch ein anderer wichtiger Aspekt erörtert werden. Wir kennen unzählige Arten von malignen Geschwülsten. Sie haben aber nicht alle dasselbe Thrombose-Risiko. Nach einer holländischen Arbeit aus dem Jahre 1984 ist bei Patienten mit Tumorkrankheit und Thrombose am häufigsten der Krebs der Bauchspeicheldrüse und der Lunge vertreten. Der Magenkrebs steht erst an dritter Stelle (Tab. 4).

Tab. 4. Relative Häufigkeit der Thrombose bei verschiedenen  
bösartigen Tumorkrankheiten  
Krebs der Bauchspeicheldrüse   28%  
Bronchialkarzinom   27%  
Magenkrebs   13%  
Eierstockkrebs   7%  
Prostakarzinom   3%  
Dickdarmkrebs   3% 

Eine der wichtigsten Studien zu diesem Thema muß noch zitiert werden, auch um den Lesern, die schon eine Thrombose durchgemacht haben, die Ängste nehmen. Im Jahre 1998 veröffentlichte das dänische Nationalregister seine Zahlen, wie oft denn überhaupt die Krebskrankheit und die tiefe Beinvenenthrombose gemeinsam auftreten. Das Ergebnis hört sich beruhigend an, nur bei 1,3 % der Patienten (9). Also nur für etwas mehr als jeden hundertsten Thrombosepatienten trifft der Krebs als auslösende Ursache zu.

Trotzdem empfiehlt es sich, bei jeder neuen Thrombose, deren Ursache nicht erklärlich ist, die wichtigsten Untersuchungen zum Ausschluß einer bösartigen Krankheit vorzunehmen. Dazu gehören die Kontrolle der Blutsenkung und des Blutbildes, die Stuhluntersuchung auf Blut, die Sonographie der Bauchorgane und die Röntgenuntersuchung der Brustorgane. Hinzu kommen für die Frau die Vorstellung beim Gynäkologen und beim Mann die urologische Untersuchung. Weitere diagnostische Maßnahmen hängen von der individuellen Situation ab.

Zu den beängstigenden Informationen, die das Thema Krebs und Thrombose beinhaltet, zählt aber auch ein positiver Aspekt. Die plötzlich aufgetretene Thrombose wird den Patienten überzeugen: Jetzt mußt Du sofort zum Arzt gehen und Dich gründlich untersuchen lassen. Irgend etwas in Deinem Körper stimmt nicht. Meistens ist es noch früh genug, um das Schlimmste zu verhindern.

Literaturverzeichnis
1. Dvorak HF et al (1987) Thrombosis and cancer. Hum Path 18:275
2. Hach W (1997) Virchow in Berlin. In Heinrichs C, Jacob J (Hrsg) Das Thromboemboliesyndrom in Klinik und Praxis. Pabst Science Publishers. Lengerich. S 158-68
3. Hach W, Hach-Wunderle V (2000) Medizin-historische Betrachtungen über die Erforschung der Venenthrombose bis zum Ende des 19. Jahrhunderts. In Encke A, Breddin HK Die venöse Thrombose. Schattauer Stuttgart NewYork. S. 1-10
4. Hach-Wunderle V (1993) Die Klinik der venösen Thrombose. Hämostaseologie 13: 106-11
5. Hach-Wunderle V (1995) Venöser Gefäßstatus. Internist 36: 5: 25-43
6. Hach-Wunderle V, Hach W (1998) Klinik und Diagnostik der Venenthrombose. In Müller-Berghaus G, Pötzsch B (Hrsg) Hämostaseologie. Springer Berlin Heidelberg New York 533-42
7. Hach-Wunderle V, Hach W (1999) Das Trousseau-Syndrom. Gefässchirurgie 4:50-4
8. Lutz LL (1999) Thrombophilie und niedermolekulare Heparine. 2. Aufl. Urban und Vogel, München. S 66-75
9. Sörensen AT, Mellemklaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL (1998) The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 338:1169-73
10. Stolinsky DC (1983) Trousseau´s phenomen. Blood 62:1304
11. Virchow R. Die Cellularpathologie. Zehnte Vorlesung vom 17. März. Berlin: Hirschwald 1858; 176-87

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