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Publikation: Hach W Die Krankheitsbilder der Thrombophlebitis.
Vortrag im Bürgerzentrum Nordweststadt 2002

Aus dem Venenzentrum Frankfurt am Main
Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle, Prof. Dr. Wolfgang Hach

Die Krankheitsbilder der Thrombophlebitis

Wolfgang Hach


Immer wird nur die Thrombose der tiefen Venen, die Phlebothrombose, als ernsthafte Krankheit dargestellt, weil sie durch die Gefahr der Lungenembolie zu einer Bedrohung des Lebens und durch das postthrombotische Syndrom zu einem chronischen Leiden führen kann. Aber auch die oberflächlichen Venenentzündungen haben ihre Gefahren, besonders bei Krampfadern. Eine Thrombose in den varikös umgebildeten Stammvenen ebnet den Weg des Fortschreitens in das tiefe Venensystem. Wiederholte Entzündungen in den Rosenvenen können zu rezidivierenden Mikroembolien der Lungen führen und die Lungenstrombahn gleichsam verschütten. Daraus entsteht ein schweres chronisches Herz- und Lungenleiden.

Als besondere Formen der Venenentzündung gelten die strangförmige Thrombophlebitis und die Thrombophlebitis saltans. Ihre Bedeutung liegt im besonderen darin, dass sie als unspezifisches Zeichen auf die Existenz einer systemischen Allgemeinkrankheit hinweisen.


Die Entzündung der oberflächlichen Venen war schon im Altertum bekannt und wurde durchaus erfolgreich mit Blutegeln behandelt. Die moderne Medizin stellt hinsichtlich der Diagnostik und Therapie hohe Anforderungen. (Abbildung aus: H Bottermann Die Blutegelbehandlung 1935)
Venenentzündungen und Thrombosen in den oberflächlichen Venen der Arme und Beine werden als Thrombophlebitis bezeichnet. Am häufigsten tritt die Krankheit bei Krampfadern auf und heißt dann Varikophlebitis. Wie jede Form der Venenthrombose darf die Thrombophlebitis nicht in ihrer Bedeutung unterschätzt werden. Einerseits kann sich daraus eine tiefe Beinvenenthrombose mit allen ihren Risiken und Komplikationen entwickeln, und andererseits ergibt sich der Anlass zu Überlegungen hinsichtlich der Verursachung. In jedem Falle erscheinen deshalb die eingehende ärztliche Untersuchung und entsprechende therapeutische Maßnahmen notwendig.

Im großen Kreislauf kommt den Venen die Aufgabe zu, das Blut aus den Organen und Geweben wieder dem Herzen zuzuführen, damit es im kleinen Lungenkreislauf mit Sauerstoff aufgeladen wird. Der Aufbau des Venensystems ist netzartig gestaltet. Deshalb wirkt sich die Ausschaltung einer einzelnen Vene durch die chirurgische Unterbindung oder durch einen thrombotischen Verschluss kaum auf den Kreislauf aus, weil es überall die Möglichkeit von Umgehungskreisläufen gibt. Das trifft durchaus auch auf große Venen zu.
An den Beinen lassen sich ein tiefes und ein oberflächliches Venensystem unterscheiden. Die beiden Systeme werden durch die großen Muskelfaszien getrennt. Es gibt aber Verbindungsvenen, die Venae perforantes, über die alle Gefäße miteinander kommunizieren.
Schematische Darstellung der Venensysteme am Bein. Durch die Muskelfaszien werden ein tiefes und ein oberflächliches Venensystem getrennt, die aber durch zahlreiche Verbindungsvenen miteinander kommunizieren. Die große und die kleine Rosenvene münden direkt in die tiefen Leitvenen ein.
Wenn das Blut unter krankhaften Bedingungen in einer Vene gerinnt, wird von Thrombose gesprochen. Je nachdem, in welchem Gefäßsystem die Thrombose abläuft, ist von der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose) oder der oberflächlichen Thrombose (Thrombophlebitis) die Rede.

Bei der Phlebothrombose handelt es sich um ein schweres Krankheitsbild, das im akuten Stadium eine lebensbedrohende Lungenembolie veranlassen kann. Dabei hat sich eine Thrombus in den Beinvenen gelöst und ist mit dem Blutstrom in die Lungenstrombahn fortgeschwemmt worden. Durch Kreislaufreflexe kann bei der Lungenembolie eine gefährliche Situation eintreten. Nach einer tiefen Venenthrombose entsteht oftmals das Krankheitsbild der chronischen venösen Insuffizienz mit persistierenden Schwellungen, Gewebsverhärtungen und schließlich dem Beingeschwür.

Die Thrombophlebitis in den oberflächlichen Venen zeigt zwar einen weniger dramatischen Verlauf, sie ist aber keineswegs zu unterschätzen. Aus diagnostischen und therapeutischen Gründen werden vier Formen unterschieden, die einfache und die komplizierte Varikophlebitis sowie die strangförmige Thrombophlebitis und die Thrombophlebitis saltans (Tab. 1).

Tabelle1: Formen der Thrombophlebitis 
Varikophlebitis  
Einfache Form  
 
Komplizierte Form  
Strangförmige Thrombophlebitis  
Thrombophlebitis saltans 

Wie schon der Name sagt, laufen die beiden ersten Formen in Krampfadern ab, die anderen beiden in Venen, die auf den ersten Blick gesund erscheinen.

Die einfache Varikophlebitis
Bei der Varikophlebitis ist die Thrombose in einer Krampfader entstanden und geht mit einer entzündlichen Reaktion einher. Krampfadern sind unregelmäßig erweiterte und geschlängelte Venen am Bein. Ausnahmsweise können sie als sekundäre Varizen auch an der Bauchwand und an inneren Organen auftreten, haben hier aber einen anderen Krankheitswert. In der Krampfader liegen eine Schädigung der Gefäßwand und insbesondere der hochempfindlichen Gefäßinnenhaut vor sowie ein Verlust der Venenklappen. Dadurch verlangsamt sich die Blutströmung, es kommt zur Strömungsumkehr und zum Strömungsstillstand. Infolgedessen erhöht sich die Konzentration der roten Blutkörperchen in der Varize. Die Drainage der Gewebe ist reduziert. Das alles sind Voraussetzungen für die Entstehung einer Thrombose innerhalb der Krampfader, für die Varikophlebitis (Tab. 2).

Tabelle 2: Ursachen einer Thrombose („Die Virchow´sche Trias“) 
Veränderungen der Blutströmung  
Veränderungen der Venenwand  
Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes 

Die Diagnose ist leicht zu stellen.
Einfache Varikophlebitis. In einer großen Krampfader ist das Blut geronnen. In der Umgebung hat sich eine entzündliche Reaktion ausgebildet, die heftige Schmerzen verursacht.
Der betreffende Gefäßabschnitt erscheint verhärtet, sehr druckschmerzhaft und die Haut darüber ist entzündlich gerötet. Deshalb wird von der Venenentzündung gesprochen. Definitionsgemäß tritt der Krankheitsprozess bei der einfachen Varikophlebitis nicht in das tiefe Venensystem über.

Als Ursache der Krankheit kommen verschiedene Ereignisse des täglichen Lebens in Betracht. Eine wesentliche Rolle spielen Stoßverletzungen oder der anhaltender Druck von beengenden Kleidungsstücken und Strümpfen auf die Krampfader. Eine größere Gefährdung besteht bei Fernreisen. Das lange Sitzen auf dem beengten Platz im Flugzeug oder Bus, die sportliche Überanstrengungen am ersten Ferientag sowie die Überhitzung des Körpers durch Sonnenbaden sind dabei wichtige Aspekte. Bei der Verödungstherapie wird eine künstliche kontrollierte Varikophlebitis erzeugt, die zu einer Vernarbung des Gefäßes und damit zur Beseitigung der Krampfader führen soll.

In der Behandlung der einfachen Varikophlebitis stehen die Stichinzision und die Expression des Thrombus an erster Stelle. In örtlicher Betäubung legt der Arzt einen winzigen Schnitt an, aus dem dann die Thromben hervorquellen. Die kleine Wunde wird durch ein Klebepflaster verschlossen. Der entzündliche Schmerz klingt sofort ab. Vorübergehend können noch ein Heparin-Gel aufgetragen und kalte Umschläge verabfolgt werden. Wichtig sind die Anlegung eines Kompressionsverbandes und Gehübungen im flotten Tempo. Von Blutegeln ist die moderne Medizin abgekommen. Später sollten die Krampfadern dann konsequent behandelt werden, denn die Varikophlebitis neigt zu Rezidiven.

Die komplizierte Varikophlebitis
Insbesondere die Entzündung der Stammvenen, also der großen und der kleinen Rosenvenen, kann ernsthafte, ja sogar lebensbedrohliche Komplikationen heraufbeschwören.
Varikophlebitis der großen Rosenvene. Als Grundkrankheit liegt eine Stammvarikose vor. Oftmals reicht der Thrombus bis an die Einmündung in die tiefe Leitvene oder ist bereits in das tiefe Venensystem hineingewachsen. Damit erhöht sich das Risiko einer Lungenembolie.
Am häufigsten wird das Einwachsen des Thrombus in die tiefen Leitvenen beobachtet. Sekundäre Infektionen mit Abszedierung und Sepsis treten heute, im Zeitalter der Antibiotika, dagegen selten auf (Tab. 3).

Tabelle 3: Komplikationen der Varikophlebitis einer Stammvarikose 
Einwachsen des Thrombus in die tiefen Leitvenen  
Akute Lungenembolie  
Rezidivierende Mikroembolien der Lungen und schwere Herz- Lungenschwäche  
Infektion, Abszedierung, Sepsis 

Die oberflächlichen Venen und das wichtige tiefe Venensystem haben untereinander zahlreiche Verbindungen. Einerseits münden die große und die kleine Rosenvene in der Leiste bzw. Kniekehle direkt in die tiefen Leitvenen ein, andererseits haben wir an die 150 kleine Perforansvenen über das ganze Bein verteilt. Sobald der Thrombus in einer der beiden Stammvenen zum Körper hin weiter wächst, ist der Übertritt in das tiefe Venensystem möglich.
Röntgenaufnahme der tiefen Beinvenen (Phlebogramm). Ein Thrombus aus der großen Rosenvene reicht mehrere Zentimeter weit in die tiefe Leitvene hinein. Ohne gerinnungshemmende Therapie besteht die Gefahr der Lungenembolie.
Damit erhöht sich sofort die Gefahr der lebensbedrohlichen Lungenembolie in erheblichem Maße. Es kommt also darauf an, die richtige Diagnose rechtzeitig zu stellen und so früh wie möglich die notwendigen therapeutischen Konsequenzen zu ziehen.

Die Varikophlebitis der großen Rosenvene (V. saphena magna) verläuft an der Innenseite des Beins. Meistens beginnt sie unterhalb vom Knie und lässt sich dann bis direkt in die Leiste verfolgen. In entsprechender Weise ist die Varikophlebitis der kleinen Rosenvene an der Rückseite der Wade lokalisiert.

Über dem betroffenen Venenabschnitt erscheint die Haut gerötet. Das Gewebe ist ge- schwollen und äußerst druckschmerzhaft. Durch die Schmerzen wird das Gehen beeinträchtigt. Fieber tritt nicht auf, vielleicht aber subfebrile Temperaturen. Das Allgemeinbefinden ist beeinträchtigt. Herzklopfen, Atemnot oder plötzlich Brustschmerzen beim Atmen weisen auf eine stattgehabte Lungenembolie hin.

Der Arzt stellt die Diagnose aufgrund des typischen klinischen Bildes. Darüber hinaus kann er auf dem Ultraschallbild oder durch die Röntgenuntersuchung sehen, wie weit die Thrombose fortgeschritten ist und ob sie bereits in das tiefe Venensystem erreicht hat.

Die Ursachen der transfaszial fortschreitenden Varikophlebitis sind etwa die gleichen wie bei der einfachen Varikophlebitis. Die Krankheit betrifft aber die Rosenvenen oder die Verbindungsvenen. Die Umstände der Fernreise spielen hier ebenfalls eine besondere Rolle. Dagegen hat die Verödungstherapie der Stammvarikose heute eine geringere Bedeutung als früher.

Im therapeutischen Konzept kommt es zunächst darauf an, das weitere Wachstum des Thrombus zu verhindern und die Gefahr der Lungenembolie auszuschalten. Das ist durch eine gerinnungshemmende Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin-Präparat möglich. Der Patient lernt es schnell, sich die subkutanen Spritzen selbst zu geben. Er wird ausführlich über den Umgang mit Heparin aufgeklärt. Außerdem ist es erforderlich, mit einem Kompressionsverband fleißig Gehübungen vorzunehmen, um alle Blutstauungen in den Krampfadern auszuschalten. Wir raten zur operativen Behandlung mit aufgeschobener Dringlichkeit. Der Patient wird als Notfall in das Krankenhaus eingewiesen, die Operation findet aber meistens erst am nächsten Tag statt. Dabei erfolgt zunächst die Freilegung der V. saphena magna in der Leiste von einem kleinen Hautschnitt aus. Nach Eröffnung des Gefäßes wird der Thrombus, der ja schon in das tiefen Venensystem eingewachsen ist, vorsichtig herausgezogen. Anschließend erfolgt die Entfernung der thrombosierten Rosenvene von mehreren kleinen Hautschnitten aus. Anschließend ist der Patient sofort beschwerdefrei und kann auch bald wieder das Krankenhaus verlassen. Sicherheitshalber wird die gerinnungshemmende Therapie noch wenige Tage fortgesetzt. Nach drei bis vier Wochen ist in der Regel auch der Kompressionsstrumpf nicht mehr erforderlich. Die Krankheit darf als geheilt angesehen werden.

Auch auf konservativem Wege lässt sich die Varikophlebitis heute behandeln. Die Therapie dauert aber wesentlich länger. Außerdem bleibt zu bedenken, dass sich die thrombosierte Vene insbesondere bei jüngeren Patienten wieder eröffnet. An den im Gefäß zurückbleibenden Narben scheiden sich in Zukunft immer wieder kleine Gerinnsel ab,
Operationspräparat der großen Rosenvene. Umbildung des Gefäßes im Sinne der Stammvarikose. Durch wiederholte Varikophlebitiden haben sich Septen im Lumen gebildet. An den Narben können sich immer wieder neue Thromben abscheiden, unbemerkt lösen und zu Mikroembolien der Lungenstrombahn führen. Dadurch kommt es im Laufe der Zeit zu einer schweren chronischen Herz-Lungenkrankheit.
die sich unbemerkt lösen und zu winzigen Lungenembolien führen können. Mit der Zeit wird die Lungenstrombahn „verschüttet“, und es resultiert eine schwere chronische Herz-Lungenkrankheit.

Die strangförmige Thrombophlebitis und die Thrombophlebitis saltans
Im Gegensatz zur Varikophlebitis läuft die strangförmige Thrombophlebitis an einer nicht als Krampfader umgebildeten Vene ab. Die betroffene Vene war vorher gesund oder zumindest anscheinend gesund.

Auch hier lässt sich die Diagnose auf den ersten Blick stellen. Die Vene ist wie eine Stricknadel verhärtet und mehr oder minder druckschmerzhaft. Am Handgelenk, im Ellenbogen oder in der Achselhöhle hebt sich der Venenstrang aus dem Niveau der Gewebe hervor.
Strangförmige Thrombophlebitis am Oberarm und in der Achselhöhle bei einer 39-jährigen Frau. Vier Wochen zuvor kam es zu einer Totgeburt, deren Ursache nicht bekannt wurde.
In der Verursachung spielen Injektionen und Infusionen eine wesentliche Rolle.
Strangförmige Thrombophlebitis am Arm infolge des Dauerkatheters in der Vene bei intensivmedizinischer Therapie.
Hier findet sich die strangförmige Thrombophlebitis meistens am Arm. In der Knöchelregion kann sie durch ungünstiges Schuhwerk bei ungewöhnlicher sportlicher Aktivität ausgelöst werden. Ohne sonst erkennbare Ursache muss bei der strangförmigen Thrombophlebitis an eine ernsthafte Allgemeinkrankheit gedacht werden, auch an die Tumorkrankheit (Tab. 4).

Tabelle 4: Ursachen der stangförmigen Thrombophlebitis 
Systemische Erkrankung (Malignom)  
Stoßverletzung  
Injektionen, Infusionen  
Gerinnungsstörungen des Blutes  
Vaskulitis (Winniwarter-Buerger) 

Die Lokalisation an der Brust und am Bauch ist als Mondor´sche Krankheit bekannt; sie kommt besonders bei Frauen vor und muss dann an eine ernsthafte Erkrankung der Brustdrüse denken lassen.

Die Behandlung der strangförmigen Thrombophlebitis erfolgt durch entzündungshemmende Medikamente und kalte Auflagen. Aspirin hat sich besonders bewährt. Sehr wichtig ist es natürlich, die Grundkrankheit abzuklären und einer speziellen Therapie zuzuführen.

Eine ähnliche Bedeutung hat die Thrombophlebitis saltans, die „hüpfende“ Venenentzündung. Sie tritt nacheinander an verschiedenen Stellen des Körpers auf, hat aber immer nur kleine Ausdehnungen. In der Regel liegt eine systemische Krankheit aus dem rheumatischen Formenkreis, eine Tumorkrankheit oder ein allergisches Geschehen zugrunde.

Schlußfolgerung
Die oberflächlichen Venenentzündungen an den Armen und Beinen haben zwar nicht die Brisanz wie Thrombosen im tiefen Venensystem, bei einer schweren Krampfaderkrankheit kann sich aber die tiefe Venenthrombose aus der Varikophlebitis entwickeln und dann das Risiko der lebensbedrohlichen Lungenembolie heraufbeschwören. Immer wieder ablaufende Entzündungen in einer Stammvarikose führen durch wiederholte Mikroembolien zu einer „Verschüttung“ der Lungenstrombahn und lösen ein schweres chronisches Herz- und Lungenleiden aus.

Jede Thrombose, auch die in einer Krampfader, kann als erstes unspezifisches Symptom einer Tumorkrankheit auftreten. Deshalb erfordert auch eine oberflächliche Venenentzündung die ärztliche Konsultation.

Die strangförmige Thrombophlebitis wird im Zeitalter der Intensivmedizin mit der Anlegung von Venenkathetern und Dauerinfusionen häufiger gesehen. Bei einer spontanen Erkrankung muss aber auch sie bis zum Beweis des Gegenteils als unspezifisches Symptom der Tumorkrankheit gelten.
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