Die Anwendung der aszendierenden Preßphlebographie ermöglichte es 1971, die primäre Varikose nach morphologischen Merkmalen in verschiedene Krankheitsbilder zu differenzieren.
 

Daraus ließen sich reproduzierbare Aussagen zur Indikation der operativen und konservativen Behandlungsmethoden sowie zur Prognose ableiten (6).

Die schwere Krampfaderkrankheit führt ohne adäquate Behandlung zu Komplikationen, die heute als eigene Krankheitsentitäten betrachtet werden

An erster Stelle steht der Symptomenkomplex der chronischen venösen Insuffizienz (CVI). Er beruht immer auf pathologischen Veränderungen an den tiefen Leitvenen. Mit der CVI beginnt eine Krankheitskette, die im Extremfall über das arthrogene Stauungssyndrom bis zum chronischen venösen Faszienkompressionssyndrom führt (7, 9). Auch unter dem Prinzip der Evidence-Based-Medicine erscheint diese Einteilung nach Krankheitsentitäten sinnvoll, denn damit sind - neben den Einzelheiten der Diagnostik und Therapie - auch die sozialmedizinischen und ökonomischen Belange gut voneinander abzugrenzen.

1. Die unkomplizierte Krampfaderkrankheit
Dank der allgemeinen Aufklärung stellen sich heute viele Patienten wegen der Krampfadern bei ihrem Arzt vor, wenn sich die Krankheit noch in einem unkomplizierten Stadium befindet. Unkompliziert heißt: Es sind weder Ödeme noch Hautveränderungen im Sinne des chronischen venösen Stauungssyndroms aufgetreten. In jedem Fall besteht für den Arzt die Verpflichtung zu einer differenzierten Diagnostik.

Diagnostik
Nach der Erhebung des klinischen Befundes vermittelt die moderne Duplexsonographie einen guten Überblick über die Morphologie und die Funktionen des Venensystems an der unteren Extremität. In den meisten Fällen lassen sich die Art der Varikose und der Umfang von pathologischen Rezirkulationskreisen differenzieren

Die Duplexsonographie gilt deshalb als Standardmethode. Mit der direktionalen oder nicht-direktionalen Dopplersonde allein können die Stammvenen nur orientierend beurteilt werden.

Die Duplexsonographie hat aber auch ihre Grenzen. Bei allen unsicheren Situationen, und dazu gehören vor allem die inkompletten Formen der Stammvarikose

, läßt sich auf die aszendierende Pressphlebographie meistens nicht verzichten. Auch vor einer Rezidiv-Operation in der Krosse sollten dem Chirurgen die Phlebogramme zur Verfügung stehen, denn der Zweiteingriff birgt erhöhte Risiken. Bei alternativen Operationsverfahren wie der Chiva-Methode oder der externen Valvuloplastik empfiehlt sich eine phlebographische Dokumentation der Befunde, weil die bewußte Belassung einer Stammvarikose für zukünftige Aspekte im besonderen zu begründen ist.

Die moderne Phlebographie dauert in der Hand des Erfahrenen nur wenige Minuten (10). Sie ist schmerzfrei und mit den neuen Kontrastmitteln sehr risikoarm. Es werden alle Gefäßregionen vom Unterschenkel bis zur V. cava inferior in zwei Ebenen oder in verschiedenen zeitlichen Phasen abgebildet. Der überweisende Arzt muß sich orientieren, daß die Phlebogramme auch den hohen technischen Ansprüchen unserer Zeit genügen.

Therapie
Für die Behandlung der einzelnen Formen der unkomplizierten Krampfaderkrankheit haben die klassischen Methoden weiterhin ihre Berechtigung. Die Stamm- und Perforansvarikose sowie die transfasziale Seitenastvarikose stellen Indikationen zur Operation dar, während die retikuläre und die extrafasziale Seitenastvarikose zur Sklerosierung oder zur minichirurgischen Phlebektomie geeignet sind. An alle Behandlungsarten der unkomplizierten Krampfaderkrankheit werden heute die höchsten Ansprüche hinsichtlich der geringsten Invasivität und der Ästhetik gestellt.

Die Babcocksche Operation mit vollständiger Entfernung der V. saphena magna vom Innenknöchel bis zur Leiste wurde zugunsten der partiellen Saphenaresektion verlassen (6, 8). Für das Strippingmanöver stehen spezielle Sonden, die Invaginationsmethode oder die Kryomethode zur Verfügung. Die Narben sind später kaum noch zu sehen. Das erhaltene periphere Venensegment bleibt offen und funktionstüchtig. Entsprechende Konzeptionen gelten auch für die Stammvarikose der V. saphena parva. Eine insuffiziente V. perforans wird lokal unterbunden und durchtrennt. Bei geringen Befunden reichen auch eines der alternativen Verfahren nach Bassi (1), Feuerstein (4) oder andere aus.

Das Prinzip der Erhaltung von gesunden, transplantationsfähigen Venensegmenten gehört heute auch beim Patienten zum Allgemeinwissen. Eine variköse Stammvene läßt sich als Transplantat in der Herz- und Gefäßchirurgie nicht oder nur mit Einschränkungen verwenden. Deshalb sind die "erhaltenden Methoden" wie Chiva oder die externe Valvuloplastik mit großer Zurückhaltung zu betrachten, zumal die Progredienz des Krankheitsverlaufes in die sekundäre Leitveneninsuffizienz hinein bewußt in Kauf genommen wird. Auch die Reduktion des Lumens einer varikösen V. saphena durch Radiowellen mit dem Ziel, die Schlußfähigkeit der Venenklappen wiederherzustellen, hat sich nicht durchsetzen können. Das entsprechende Closure-Verfahren bedarf weiterhin der wissenschaftlichen Validisierung. Ähnlich verhält es sich mit der intraluminären Anwendung von Laserstrahlen. Neben den fehlenden Langzeitstudien müssen die erheblichen finanziellen Aufwendungen bedacht werden.

Bei Chiva (Cure conservatrice et hémodynamique de l´insuffisance veineuse en ambulatoire) werden keine Krossektomie und kein Stripping vorgenommen, sondern die V. saphena magna an ihrer Einmündung zur V. femoralis communis lediglich durch eine Ligatur verschlossen. Die Seitenäste der Krosse bleiben erhalten und sollen eine verminderte retrograde Durchströmung des varikösen Stamms der V. saphena magna bewirken. Distal erfolgt dann der Abfluß über eine bestimmte V. perforans in das tiefe Venensystem. Dazu muß noch der obligatorische Seitenast am distalen Insuffizienzpunkt ligiert werden (5, 22). Nach den Verfechtern dieser Methode wird also ein pathologischer Rezirkulationskreis mit Überlastung der tiefen Leitvenen bewußt erhalten, genau das Gegenteil zu den klassischen Vorstellungen über die Bedeutung der sekundären Leitveneninsuffizienz. Über Chiva gibt es keine systematischen wissenschaftlichen Daten, weder hinsichtlich der Messung des peripheren dynamischen Venendrucks noch phlebographischer Dokumentationen. Von Rezidiven zu sprechen, ist nicht gerechtfertigt, denn die ursprüngliche Krankheit wurde ja nicht beseitigt.

Ein anderes Konzept verfolgt die externe Valvuloplastik. Die V. saphena magna wird von außen her durch einen Faden oder durch eine Manschette eingeengt, sodaß die darunter liegende Venenklappe wieder schließen kann (2, 3, 19, 23). Aber das Venensystem ist als ein Netz aufgebaut, und die Manipulation an einem einzelnen Knoten muß erfolglos bleiben. Nicht einmal die komplette Ligatur des varikösen Gefäßstamms, wie sie schon Trendelenburg 1891 durchgeführt hat (20), vermag die Hämodynamik des Rezirkulationskreises wirkungsvoll zu verändern.

Zur konservativen Therapie der retikulären und der extrafaszialen Seitenastvarikose hat die Sklerosierung ihre Bedeutung erhalten. Oft wird sie als Ergänzung nach der Operation vorgenommen.

Als Verödungsmittel steht Aethoxysklerol® in verschiedenen Dosierungen zur Verfügung. Die Behandlung kann am liegenden Patienten vorgenommen werden. Kleine intravasale Koagula lassen sich durch einen Nadelstich oder durch die Stichinzision mit der Hämostilette entfernen. Wir beschränken uns bei der Kompressionstherapie nach der Sklerosierung auf wenige Tage, bei der Verödung von Besenreisern mit niedrig dosiertem Aethoxysklerol® sogar auf einen halben Tag.


Bei großlumigen Krampfadern vom retikulären und extrafaszialen Seitenasttyp kann als Alternative zur Sklerosierung die Miniphlebektomie durchgeführt werden. Es handelt sich dabei um einen operativen Eingriff mit allen Konsequenzen der Asepsis, der Thromboseprophylaxe und selbstverständlich der Aufklärung. Die Krampfader wird von einem winzigen Hautschnitt aus herausgezogen. Varady, sowie Ramelet und andere haben dafür spezielle Instrumentarien erfunden (22, 18). Es werden auch verschiedene intraluminäre Verfahren empfohlen, sie müssen sich generell aber noch beweisen.

Besenreiser lassen sich mit guten Erfolgsaussichten sklerosieren. Bei allerfeinsten Äderchen und beim Matting haben sich die Laser-Therapie und die Elektrokoagulation bewährt.

Seit mehr als 100 Jahre wird das Thema der Rezidiv-Varikose heiß diskutiert. Das ist in sinnvoller Weise nur auf der Basis einer phlebographischen Diagnose möglich. Bei einer Stammvarikose der V. saphena magna oder parva kann es nach der fachgerechten Operation naturgemäß kein Rezidiv geben, das Gefäß wächst ebenso wenig nach wie genau dieselbe V. perforans nach ihrer Durchtrennung. Pathologische Refluxphänomene im Krossebereich lassen sich mit der modernen Duplexsonographie nach der Operation einer Stammvarikose recht oft finden. Sie sind zu differenzieren in einen fälschlich belassenen Stumpf, in das inguinale Varizenbeet

und in die Neoangiogenese. Nur von einem Venenstumpf aus kann der pathologische Rezirkulationskreis aufrecht erhalten werden, sodaß die nochmalige Operation indiziert erscheint. Zur Diagnostik ist die Phlebographie erforderlich (11).

Retikuläre Krampfadern und Besenreiser treten im Laufe des Lebens immer wieder auf. Der Patient bedarf deshalb einer regelmäßigen Betreuung (6). Die Rezidivneigung ist von verschiedenen Faktoren abhängig, in erster Linie von den hämodynamischen Verhältnissen im tiefen Venensystem, weiterhin von hormonellen Einflüssen, von der Konstitution und anderen Bedingungen.


2. Die chronische venöse Insuffizienz
Die chronische venöse Insuffizienz bezeichnet eine krankhafte Situation, in der das Blut unter den Bedingungen des täglichen Lebens nicht mehr in genügendem Maße aus den Beinvenen abgepumpt werden kann. Der Rückstau pflanzt sich von den großen Leitvenen über die Venolen bis in den Bereich der Mikrozirkulation fort. Es kommt zur Schädigung der Kapillaren mit der Bildung eines eiweißreichen Ödems und der Expression von pathologischen Matrixmolekülen, die den lokalen Stoffwechsel in den Geweben beeinträchtigen. Als Ursache der CVI bei der Krampfaderkrankheit wurde die sekundäre Leitveneninsuffizienz aufgedeckt (13). Durch das rezirkulierende Blutvolumen kommt es zu einer Überlastung des tiefen Venensystems mit Dilatationen, Elongationen und schließlich Knickbildungen in der popliteofemoralen Strombahn sowie dem Ausfall der Venenklappenfunktion. Es wird auch von einem dekompensierten Rezirkulationskreis gesprochen

Nach seiner operativen Ausschaltung können sich die Veränderungen weitgehend oder sogar vollständig zurückbilden.

Es lassen sich eine antegrade und eine retrograde Strömungsinsuffizienz unterscheiden. Bei der antegraden liegt ein Strömungshindernis der Vene von außen wie Kompression durch einen Tumor oder von innen durch intravasale Veränderungen wie beim postthrombotischen Syndrom, bei der arteriovenösen Fistel oder bei den strukturellen Veränderungen der sekundären Popliteal- und Femoralveneninsuffizienz vor. Die retrograde Strömungsinsuffizienz ist bei der Avalvulie oder nach einer vollständig rekanalisierten Thrombose bekannt.

Eine Verschlechterung der Symptomatik wird im Laufe der Zeit durch den Circulus vitiosus induziert. Wesentlich können auch die äußeren Lebensbedingungen wie stehende Arbeitsweise oder Adipositas dazu beitragen. Eine seltenere Ursache ist die Trikuspidalinsuffizienz (17)

Zur Bewertung des Schweregrades CVI gibt es mehrere Konzepte. Wir bevorzugen als Einteilungsprinzip das Symptom der lokalen Gewebssklerose (7), weil sich hieraus auch die Konsequenzen der modernen chirurgischen Therapie unmittelbar ableiten lassen.
 

Am Anfang der klinischen Symptomatik der CVI stehen das Ödem und die Corona phlebectatica (Stadium I)

Dann treten Indurationen im Sinne der Dermatoliposklerose, Pigmentierungen, Atrophie blanche und schließlich Ulzerationen hinzu (Stadium II). Eine richtungsgebende Verschlimmerung kommt durch die Einbeziehung der Fascia cruris in den lokalen Krankheitsprozess zustande, und zwar als regionäre Dermatolipofasziosklerose (Stadium III) oder als zirkuläre Dermatolipofasziosklerose am Unterschenkel (Stadium IV = Chronisches venöses Faszienkompressionssyndrom). Hierbei liegen meistens therapieresistente chronische Ulcera mit tiefreichenden Veränderungen der Muskulatur und Sehnen, der Gelenke und sogar des Knochens vor.

Diagnostik
Die klinische Diagnose läßt sich aufgrund der typischen dermatologischen Veränderungen stellen. Die Anwendung der bildgebenden Verfahren ist unumgänglich. Mit der Duplexsonographie lassen sich morphologische Veränderungen wie die Erweiterung und die vermehrte Schlängelung der popliteofemoralen Strombahn erkennen. Das antegrade Dopplersignal ist beim Wadenkompressionstest breitbasig abgestumpft und zeigt einen kurzen Reflux.

Die Phlebographie erlaubt darüber hinaus eine detaillierte Beurteilung der Venenklappen an den Leit- und Muskelvenen des Unterschenkels. In Anbetracht der erhöhten Thromboseneigung bei der sekundären Leitveneninsuffizienz ist besonders auf den Nachweis von Wirrnetzen in der Wadenmuskulatur zu achten, die dann für ein postthrombotisches Geschehen typisch sind.

Zur funktionellen Beurteilung werden die periphere Phlebodynamometrie, die Photo- sowie die Venenverschlußplethysmographie eingesetzt. Die venöse Drainage läßt zwischen der antegraden und der retrograden Strömungsinsuffizienz unterscheiden.

Therapie
In jedem Krankheitsstadium der CVI steht die chirurgische Sanierung des extrafaszialen Venensystems ganz im Vordergrund. Im Stadium I heilen dermatologische Komplikationen auf die Behandlung mit Kompressionsverbänden in der Regel schnell ab. Danach sollte dann aber unbedingt zur Operation geraten werden.

Der Kompressionsverband wird mit einer Haftbinde (Peha-Haft®) begonnen. Darüber haben die zwei Kurzzugbinden (Ideal®, Lastobind®) einen festen Halt. Sehr empfehlenswert beim Ulcus cruris ist auch der Zinkleimverband, der zweimal in der Woche gewechselt wird. Zur lokalen Behandlung des Ulcus cruris venosum haben Verbände mit Hydrokolloid-Auflagen die größte Bedeutung. Bei fehlender Heilungstendenz ist die
Nekrosektomie ("Shaving") indiziert. Erst nach der vollständigen Abheilung kann der Patient mit einem Kompressionsstrumpf der Klasse II, A-D, versorgt werden.

Sobald es im Stadium II der CVI zur Dermatoliposklerose gekommen ist, wird nach der extrafaszialen Sanierungsoperation die paratibiale Fasziotomie (s.u.) empfohlen, um langfristig einen günstigen Einfluß auf die Kompartments und damit auf die mikrozirkulatorischen Bedingungen zu bewirken. Zunächst läßt sich ja nicht voraussagen, ob die Dermatoliposklerose nach der operativen Sanierung nicht weiter fortschreitet. Die sekundäre Leitveneninsuffizienz wird durch die Ausschaltung des Rezirkulationskreises anfangs nur funktionell beeinflußt. Die morphologische Ausheilung kann mitunter Monate bis Jahre dauern.

Die sekundäre Leitveneninsuffizienz geht immer mit einer Cockett´schen Perforansvarikose einher. Bei schweren Hautveränderungen in der Knöchelregion empfiehlt sich die Dissektion auf endoskopischem Wege, um keine Wundheilungsstörungen zu riskieren.

Durch die Einbeziehung der Fascia cruris in den sklerosierenden Krankheitsprozess (Stadium III) entsteht in den dorsalen Kompartments beim Gehen eine intermittierende Erhöhung der Gewebsdrücke. Das läßt sich durch die paratibiale Fasziotomie verhindern.

Bei der paratibialen Fasziotomie wird die Faszie an der Hinterkante des Schienbeins mit dem Hach´schen Fasziotom in Längsrichtung gespalten. Damit eröffnen sich die beiden dorsalen Kompartments. Gleichzeitig lassen sich insuffiziente Vv. perforantes dissezieren. Die Operation geht von einem kleinen Hautschnitt unterhalb des Knies aus und dauert nur wenige Minuten. Die intrafaszialen Gewebsdrücke sinken zwar ab, normalisieren sich aber meistens nicht ganz (15).

Nach der Operation wird der Patient mit einem Kompressionsstrumpf der Klasse II A-D versorgt. Wichtig erscheint die physikalische Therapie mit sportlicher und krankengymnastischer Aktivität zur Optimierung der peripheren Muskelpumpenfunktion. Einen günstigen Einfluß haben balneologische Maßnahmen wie kalte Güsse und Umschläge. Manchmal sprechen die Ödemneigung und Stauungsbeschwerden auch auf Venenpharmaka an. Neu entstehende Krampfadern vom retikulären Typ sind regelmäßig zu sklerosieren. In den meisten Fällen darf im Laufe von Wochen oder Monaten mit einer Rückbildung der CVI gerechnet werden.

3. Das arthrogene Stauungssyndrom
Die Einbeziehung der Fascia cruris in den lokalen Krankheitsprozess und die Schmerzhaftigkeit der chronischen Ulzeration führen zu einer Schonhaltung in Spitzfußstellung mit der Rekurvation im Kniegelenk. Die Wadenmuskulatur atrophiert völlig, es wird vom Stöckelbein gesprochen. Daraus entwickelt sich das arthrogene Stauungssyndrom (12).

Beim fixierten Spitzfuß fällt die Funktion der peripheren Venenpumpen komplett aus. Das Blut kann aus der Extremität beim Gehen nicht mehr abgeschöpft werden. Die Kurve der peripheren Phlebodynamometrie fällt nicht mehr ab, und in den dorsalen Kompartments des Unterschenkels entstehen bei jedem Schritt starke pathologische Druckerhöhungen. Die Ulzeration ist "unheilbar" geworden. Die Krankheit kommt im Rahmen der schweren Krampfaderkrankheit auch heute keinesfalls selten vor.

Diagnostik
Die Diagnose läßt sich auf den ersten Blick stellen

Das Prinzip besteht darin, die Faszie mit allen nekrotischen Gewebsanteilen großflächig oder vollständig zu entfernen. Damit fallen alle toxischen Einwirkungen auf den Körper weg. Die Muskulatur hat wieder Raum zur Ausdehnung und erholt sich. Sie bildet eine ideale Grundlage für das Anheilen von Transplantaten. Mit dem sekundären Lymphödem und dem arthrogenen Stauungssyndrom muß der Patient leben.

Durch die Homans´sche Operation werden große Teile der Faszie entfernt. Bei der kruralen Fasziektomie erfolgt die totale Resektion einschließlich aller nekrotischen Sehnenabschnitte. Der Defekt wird sofort durch die Meshgraft-Plastik gedeckt (14). Anschließend sind eine regelmäßige dermatologische Betreuung und die orthopädische Versorgung notwendig.

Beim chronischen Faszienkompressionssyndrom bleibt die Anwendung von Kompressionsverbänden umstritten. Meistens wird ein zusätzlicher Druck von außen nicht toleriert, was auch nach den Erkenntnissen der Pathophysiologie einzusehen ist. Am besten richtet man sich nach einer erfolgreichen Operation danach, wie der Patient mit seiner Situation zurecht kommt. Die Pflege der Transplantate bedarf der allergrößten Sorgfalt.

Wenn eine vollständige, kausale Heilung heute auch noch nicht möglich ist, so kann der Patient dank einer modernen Chirurgie der Fascia cruris jedoch wieder ein würdiges Leben führen.

Schlußfolgerung
Schon die theoretische Betrachtung der Krampfaderkrankheit als Rezirkulationskreis hat unser Wissen um die Pathophysiologie wesentlich erweitert. Neu hinzugekommen sind die überaus wichtigen Erkenntnisse, daß sich schwere venöse Abflußstörungen nicht nur auf die Haut im Sinne des chronischen venösen Stauungssyndroms sondern auch auf die Gelenke, auf die Muskeln und Sehnen, ja sogar auf das Knochengewebe auswirken können. Damit tritt die frühe und vor allem differenzierte Diagnostik in den Vordergrund. Der Internist wird in diese Problematik oftmals einbezogen, zumal ihm in der Regel die Duplexsonographie zur Verfügung steht. Genau so wichtig erscheint es, daß er über die therapeutischen Konzepte prinzipiell Bescheid weiß. Der Patient hat aus den Medien schon viel erfahren können, und so manches davon ist von der Tagespresse geprägt. Die klassischen Behandlungsmethoden haben sich aber in jeder Hinsicht bewährt, und die moderne Chirurgie der Fascia cruris bietet auch den schwersten Krankheitsfällen eine Chance auf Heilung.