Die postthrombotische Krankheit
Abb.: Postthrombotisches Syndrom beiderseits
Einführung
Unter dem Begriff Postthrombotisches Syndroms oder Postthrombotische Krankheit werden eine Reihe von Symptomen zusammengefasst, die nach einer Thrombose der tiefen Bein- / Beckenvenen bestehen bleiben oder sich im Laufe von Jahren entwickeln. Es wird geschätzt, dass 10 Millionen Bürger der Bundesrepublik daran leiden.
Entstehung
Schon in den ersten Tagen und Wochen nach der Thrombose setzen die Vorgänge der Reparation und der Kompensation am Venensystem ein. Dem Körper stehen hierfür zwei Möglichkeiten zur Verfügung, die Wiedereröffnung des Gefäßlumens (Rekanalisation) und die Umgehung des fortbestehenden Verschlusses über begleitende Gefäßstrecken (Kollateralisation). Etwa nach 1 Jahr sind diese Vorgänge weitgehend abgeschlossen. Die zarten Venenklappen bleiben aber meistens zerstört. Dadurch entstehen turbulente, verlangsamte und rückläufige Blutströmungen, die sich als Mikrozirkulationsstörungen bis in die feinsten Gefäße der Haut und des Unterhautzellgewebes fortpflanzen und das spezielle Krankheitsbild der chronischen venösen Insuffizienz auslösen.
Klinisches Bild und Diagnostik
Anfangs weist nur eine Schwellungsneigung der betroffenen Gliedmaße auf die postthrombotische Krankheit hin. Der Patient klagt über ein Spannungsgefühl und Schmerzen, die zum Abend hin zunehmen. Nach der Entfernung des Kompressionsstrumpfes nimmt das Bein eine bläuliche Farbe an.
Bei einem ungünstigen Verlauf entwickeln sich mit der Zeit die Symptome des chronischen venösen Stauungssyndrom. Dazu gehören derbe Ödeme, Hautverfärbungen und die Weiße Atrophie (Atrophie blanche) in Form kleinster Hautnarben vor allem oberhalb des Innenknöchels. Schließlich kann ein Geschwür aufbrechen, das Ulcus cruris.
Zu den schwersten Spätschäden zählt das arthrogene Stauungssyndrom. Dabei versteift der Fuß in Spitzfußstellung, und die Funktion der Muskelpumpen fällt aus. Die Symptomatik verschlimmert sich weiter und bietet kaum eine Chance zur Heilung. Im schwersten Stadium werden auch die Muskelfaszien des Unterschenkels in den vernarbenden Prozess mit einbezogen und es bildet sich ein chronisches venöses Kompartmentsyndrom aus, das zu großen Geschwüren rund um den Unterschenkel mit Zerstörungen der Muskulatur und der Sehnen, ja sogar mit Einbrüchen des Knochens einhergehen kann. Diese Krankheitsbilder sind aber heute sehr selten. Sie wurden von uns erstmals richtig gedeutet, beschrieben und auch behandelt.
Zur Diagnostik gehören neben der klinischen Untersuchung vor allem die Duplex-Sonographie, und in besonderen Fällen auch die Phlebographie (Röntgenuntersuchung der Venen). Wichtig sind weiterhin die Messungen von verschiedenen Parametern der venösen Funktion und der Muskelpumpe. Damit lässt sich der Krankheitsverlauf über die Jahre kontrollieren.
Therapie
In der Behandlung der postthrombotischen Krankheit steht die Kompression ganz im Vordergrund. Solange noch ein akuter Krankheitsprozess vorliegt, bietet der Kompressionsverband wesentliche Vorteile. Das Ergebnis der Behandlung lässt sich dann durch den medizinischen Kompressionsstrumpf erhalten. Sowohl der Umgang mit den elastischen Binden als auch mit den Kompressionsstrümpfen erfordert von Arzt und Patient eine große Erfahrung. Bei den schweren Komplikationen und beim Ulcus cruris verfügt die moderne Chirurgie über leistungsfähige Operationsmethoden. Zuerst kommt es auf die konsequente Sanierung des oberflächlichen Venensystems mit der Unterbindung von insuffizienten Venae perforantes an. Weit verbreitet ist heute die Nekrosektomie ("Shaving") mit anschließender Hautverpflanzung. Andere Eingriffe wie die Homan'sche Exzision oder die paratibiale Fasziotomie greifen direkt an der Faszie des Unterschenkels an. Aber heute gelingt es in der Regel, die schweren Krankheitsverläufe durch eine gute Betreuung des Patienten weitgehend zu verhindern.
Komplikationen
Der chronische Krankheitsverlauf des postthrombotischen Syndroms lässt verschiedenartige Komplikationen erwarten. Von größter Bedeutung erscheint es, dass die Vorschädigung der Gefäße jetzt als Risikofaktor für die Entstehung von neuen Rezidiv-Thrombosen angesehen werden muss. Vor Flugreisen und in anderen Situationen mit erhöhter Thrombose-Neigung, wie fieberhafte Infekte, sollte der Patient deshalb Heparin spritzen oder eines der neuen Pharmaka anwenden. Man spricht hier von der sekundären Thrombose-Prophylaxe.
Eine andere wichtige Komplikation ist das Ulcus cruris, das mit seinen Folgen das Leben des Patienten in medizinischer und sozialer Hinsicht grundlegend verändern kann.
Lebensregeln
Sowohl der Arzt, aber vielmehr noch der Patient selbst müssen sich um die Krankheit stets und ständig kümmern. Günstige Voraussetzungen sind ein normales Körpergewicht und eine ausreichende körperliche Aktivität. Besonders geeignet erscheinen Gehen, Joggen, Fahrradfahren und Schwimmen. Beim Sport darf ein Kompressionsstrumpf meistens weggelassen werden. Abends sind die Beine mit kaltem Leitungswasser abzuduschen. Dann verschwindet auch die rötlichblaue Verfärbung des Beins nach Entfernung des Strumpfes.
Bei Frauen kommen die besonderen Verhältnisse durch Schwangerschaft und Hormonbehandlungen hinzu. Nur der fachkundige Arzt vermag hier, Auskunft über die zweckmäßige Behandlung zu erteilen.
Die Wahl des Urlaubsortes kann sich als wichtig erweisen. Heißes Klima bekommt dem postthrombotischen Bein nicht gut. Reisen durch die Wüste und zu Thermalbädern kann Probleme nach sich ziehen.
Die Sorge muss sich auch auf die nächsten Angehörigen erstrecken. Beim Nachweis einer angeborenen Gerinnungsstörung sollte – abhängig von Art und Schweregrad des Defekts - geklärt werden, ob die entsprechende Untersuchung bei den Verwandten ersten Grades vorteilhaft ist.
Weiterführende wissenschaftliche Literatur
Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V. (2016). VenenChirurgie. 3. Auflage. Schattauer, Stuttgart
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Hach W, Hach-Wunderle V (2000) Die Graduierung der chronischen venösen Insuffizienz. Gefäßchirurgie 5:255-61
Hach W, Gerngroß H, Präve F, Sterk J, Willy C, Hach-Wunderle V (2000) Kompartmentsyndrome in der Phlebologie. Phlebologie 29:1-26
Hach W, Hach-Wunderle V (1994) Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetztor, Konstanz
Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW (1997) Die krurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (Chronisches Faszienkompressionssydrom). Gefäßchirurgie 2:101-7
Hach W, Langer C, Schirmers U (1983) Das arthrogene Stauungssyndrom. Vasa 12:109-16
