(Prof. Dr. W. Hach)
Die Geschichte der venösen Thrombose
von Wolfgang Hach
Im Altertum und im Mittelalter hat die Thrombose wohl zu den Ödemata gehört und paßte gut in die Säftelehre hinein. Ihre systematische Erforschung ging in der Mitte des 19. Jahrhunderts von der pathologischen Anatomie aus. In der Klinik wurde die Diagnose zunächst selten gestellt. Eine infektiöse Ursache stand bis weit in das vergangene Jahrhundert hinein im Vordergrund.
Die konservative Behandlung beschränkte sich anfangs auf lokale Anwendungen wie Blutegel und kalte Auflagen. Gelegentlich wurden auch Bandagierungen vorgenommen. Erst 1910 kam eine systematische Kompressionstherapie auf. Die Antikoagulation gehört schon ganz in unsere Zeit.
Die operative Therapie der Thrombose setzte 1938 ein und wurde nach dem 2. Weltkrieg vervollkommnet. Dagegen ist die Thrombose-Prophylaxe in der Chirurgie seit über 100 Jahren bekannt, und die moderne Medizin hatte hier nur noch die niedermolekularen Heparine hinzuzufügen.
Die Krankheiten der peripheren Venen begleiten den Menschen von seiner Evolution bis in die heutige Zeit. Alles begann vor Jahrmillionen mit der Aufrichtung des Gangs und mit dem Problem, den Blutkreislauf entgegen der Erdschwerkraft zu bewältigen. Dann waren die Menschen über Jahrtausende hinweg zur Erhaltung ihres Lebens auf schwerste körperliche Arbeiten angewiesen, und das wirkte zumindest der Thromboembolie entgegen. Heute haben wir es in den Industrieländern der westlichen Prägung mit einer intellektuellen Gesellschaft zu tun, die den Tag im Büro vor dem Computer sitzt und damit das Risiko aller Krankheiten der Bein- und Beckenvenen drastisch erhöht. Nur der Mensch leidet an Krampfadern und Thrombosen. Bei Tieren sind vergleichbare Krankheiten nicht bekannt.
Die Geschichte der Krankheit
In der medizinischen Literatur des Altertums verbirgt sich das Krankheitsbild der tiefen Bein- und Beckenvenen-Thrombose hinter dem Begriff der Oedemata (33). Die intravasale Blutgerinnung konnte nicht bekannt gewesen sein. Eine mit wassersüchtigen Schwellungen einhergehende Krankheit paßte jedoch als Kalter Schleim gut in die philosophische Säftelehre des Aristoteles und Hippokrates hinein (Tab.1).
Während des ganzen Mittelalters setzte sich die scholastische Lehre der Medizin fort, bis der englische Philosoph Francis Bacon von Verulam (1561-1626) die Aufteilung der Wissenschaften in die Theologie und die Naturphilosophie vornahm (Tab. 2).
Im 16. Jahrhundert wurden autoptische Untersuchungen an Verbrechern erlaubt, und es konnte eine systematische Erforschung der Anatomie und Physiologie des Menschen beginnen (13). Sicherlich wurden bei den Sektionen auch pathologische Befunde erhoben, sie fanden in den Lehrbüchern der Anatomie aber keinen Niederschlag.
Zu Beginn des 18. Jahrhunderts war die Beziehung der „Ödemkrankheit“ zum Venensystem zwar bekannt, man wußte aber nicht viel damit anzufangen. Matthäus Gothofried Purmann (1648-1727) wandte sich 1716 in seiner Chirurgia curiosa dem Thema zu.
Die materia peccans (peccare = sündigen, freveln) ist nur ein zäher Schleim und gelinde Gelatin, die in den Gefässen eingeschlossen (ist) und dardurch dieselben nach und nach so ausgedehnet, daß sie zerreissen möchten (29).
Die erste ausführliche Beschreibung der Thrombose und der Lungenembolie hat John Hunter (1728-1793) in einem Vortrag am 6. Februar 1784 vor der Londoner Society for the Improvement of Medical and Chirurgical Knowledge vorgenommen. Er schrieb von einer Entzündung, die sich bei der Sektion teilweise als wand-adhärentes Gerinnsel und teilweise als koagulierte Lymphe darstellt. Bald geht der Prozeß in eine Erweichung, in die suppuration über. Hunter kannte auch die Lungenembolie als Todesursache bei der Thrombose. Zur Behandlung erfand er einen Kompressionsverband aus Leinen (15).
Der große Weitblick von John Hunter im Jahre 1793 kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Seinerzeit wurde die Phlegmasia alba im Wochenbett von Mauriceau 1688 und von Mesnard 1743 als ein Reflux der Lochien in das betroffene Bein angesehen (24, 26). Im Jahre 1759 beschrieb Puzos die Phlegmasia alba des Puerperiums als depots de lait (30). Eine dritte Theorie wurde von Wight 1784 in Manchester (38) und von Trye 1792 in Gloucester (35) als Obstruktion der Lymphbahnen aufgestellt.
Um die Wende zum 19. Jahrhundert herrschten über die Natur der Thrombose weiterhin recht unklare Vorstellungen, wie 1818 in Puchelt’s Monographie über Das Venensystem in seinen krankhaften Verhältnissen nachzulesen ist. Puchelt war Professor der Medizin an der Universität Leipzig. Er bezeichnete sich als Armenarzt und Custos des Gelerschen Theils der Universitätsbibliothek. Sein Begriff der Venosität war noch eng mit der alten Säftelehre verbunden und entsprach dem Phlegmatischen Temperament. Er verstand darunter venöse Entzündungen in allen Organen, besonders aber in den großen Venen und im rechten Herzen. Zum Venismus gehörten auch Krankheiten wie Gicht, Croup oder das Puerperalfieber. In mehreren Kasuistiken wurde der frequente Puls als dominierendes klinisches Symptom hervorgehoben. Das große Verdienst von Puchelt ist, die klinische Symptomatik anhand von Kasuistiken mit den pathologisch-anatomischen Befunden koordiniert zu haben (28).
Es dauerte noch in das 19. Jahrhundert hinein, bis sich die pathologische Anatomie als eigenes medizinisches Fach zu entwickeln begann (13, 33): Die intravasale Blutgerinnung ließ sich als Krankheitsentität erkennen. Die Höhepunkte dieser Forschungen wurden durch Jean Cruveilhier (1791-1874) in Paris, durch Freiherr Carl von Rokitansky (1804-1878) in Wien und durch Rudolf Virchow (1821-1902) in Berlin erarbeitet.
Cruveilhier führte die Bezeichnung Phlebitis ein und wollte damit auf die entzündliche Ursache der Krankheit hinweisen. Er hat die zentrale Erweichung des Thrombus - wie schon Hunter 1793 - fälschlicherweise für Eiter gehalten, konnte aber bereits feststellen, dass eine primär eitrige Venenentzündung nicht vorkomme, sondern dass im Anfang immer ein Blutgerinnsel vorhanden sei (4).
Virchow hat die morphologischen Verhältnisse am Mikroskop aufgeklärt und seine Forschungsergebnisse in der Zehnten Vorlesung am 17. März 1858 unter dem Titel Metastasirende Dyscrasie veröffentlicht (36).
Virchow unterschied sieben Formen der Thrombose. Die marantische Thrombose ist diejenige Form, welche nicht bloss wegen ihrer Häufigkeit, sondern auch wegen ihrer Folgezustände, namentlich wegen der partiellen, schmerzhaften Oedeme (Phlegmasia alba dolens) von großer praktischer Wichtigkeit ist. Diese Form findet sich im Gefolge der mannichfaltigsten Krankheiten, welche mit Siechthum (Marasmus) verbunden sind. Sie ist insbesondere sehr gewöhnlich im Laufe der chronischen Kachexien, der Phthisen, der Krebse, bei Leuten mit langem Krankenlager, daher namentlich bei chirurgischen Fällen und bei Lähmungen, aber ebenso in der Reconvalescenz der schweren fieberhaften Krankheiten, insbesondere der Typhen, der protrahirten Puerperalerkrankungen (37).
Tabelle 3. Formen der Thrombose nach R. Virchow 1856 (37) |
1. marantiche Thrombose |
2. Kompressionsthrombose |
3. Dilatationsthrombose |
4. traumatische Thrombose |
a) Aderlassthrombose |
b) Amputationsthrombose |
5. Thrombosen der Neugeborenen |
6. puerperale Thrombosen |
7. sekundäre Thrombose nach Entzündung der Gefäßwand |
Schon wenige Jahre später, 1865, beschrieb der französische Internist Armand T. Trousseau das klinische Bild der Phlegmasia alba dolens und der Lungenembolie ausführlich in seinem Standardwerk Clinique médical de l`Hotel Dieu de Paris (34). Er hat präzise darauf hingewiesen, daß Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes by allen Cachexieen, namentlich bei der tuberkulösen und krebsigen, eine entscheidende Rolle spielen. Trousseau war es, der die pathologische Zusammensetzung des Blutes als Ursache der Phlegmasia alba erkannte, so daß eine „Virchow’sche Trias“ dem Inhalt nach hier erstmalig genannt wird. Ein großes Verdienst von Trousseau besteht darin, daß er durch vergleichende pathologisch-anatomische Untersuchungen die hohe Koinzidenz der Phlegmasie mit der Krebskrankheit festgestellt hat, was heute als Trousseau-Syndrom in die Literatur eingegangen ist (11).
Auch im deutschen Sprachraum wurden bald Kapitel über die Thrombose und die Embolie in die großen Lehrbücher aufgenommen. Den Begriff Phlebothrombose wandte erstmals der Chirurg Heinrich Adolf von Bardeleben (1819-1895) in seinem Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre 1859 an. Er hat dabei aber nicht zwischen den Krankheiten der oberflächlichen und der tiefen Venen im Sinne der heute gültigen Lehre von Ochsner und DeBakey unterschieden (27).
Mendel im Krankenhaus Essen an der Ruhr führte 1909 den Begriff der Thrombophilie ein und meinte damit eine Disposition zur Thrombenbildung – ob erworben oder angeboren. Aufgrund der Beobachtung an Patienten mit rezidivierenden Thrombosen nahm Mendel entweder einen Mangel an Antithrombinen oder einen Überschuß an Thrombokinasen oder beides gleichzeitig an. Allerdings konnte er sich aus der gültigen Infektionstherapie nicht lösen, denn in den weit überwiegenden Fällen von Thrombose wird irgendeine vorausgegangene Infektion als die eigentliche Ursache der Gerinnung festzustellen sein, die zu einer Endothelschädigung geführt hat. Eine erbliche Disposition wurde von Mendel abgelehnt (25).
Viola Hach-Wunderle hat in den achtziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts die erste große Sammelstatistik über die relative Häufigkeit der kongenitalen Formen einer Thrombophilie erstellt und im Rahmen ihrer Habilitationsarbeit veröffentlicht (10). Seitdem wurden auf der ganzen Welt unzählige Daten über die Pathophysiologie der Thrombose bis hin zur Molekularbiologie zusammengetragen.
Die Geschichte der konservativen Thrombose-Therapie
Bis zum Anfang des 19. Jahrhunderts wurde die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose klinisch nur selten diagnostiziert, und es gab keine Empfehlungen zu einer speziellen Behandlung. Der englische Arzt David D. Davis (1777-1841) hat 1822 bei vier Sektionen den Zusammenhang zwischen der Phlegmasia alba und einer violenten, destruierenden Entzündung der Beckenvenen und der unteren Hohlvene erkannt. Es handelte sich um Schwangere und um Verstorbene in schlechtem Allgemeinzustand infolge hämorrhagischer Blutungen oder protrahierter Fieber.
Die Therapie mit Kompressionsverbänden bezog sich in der antiken und mittelalterlichen Medizingeschichte auf die Varikose und das Ulcus cruris. Als Methode zur Behandlung und Prophylaxe der Phlebothrombose wurde sie 1910 von Heinrich Fischer systematisch angewendet. Es dauerte aber noch 20 Jahre, bis sich die Kompressionstherapie allgemein durchsetzen konnte.
Die Fibrinolyse der Thromben durch Streptokinase hat unsere Kongresse über Jahrzehnte beherrscht. Besonders die Schweizer Arbeitsgruppe um Widmer hat sich in den sechziger Jahren darum verdient gemacht (23).
Die Geschichte der chirurgischen Thrombose-Therapie
Das klinische Bild der schweren Bein- und Beckenvenenthrombose war noch bis zur Mitte des vergangenen Jahrhunderts wenig bekannt und gab den Anlaß zu ärztlichen Fehlentscheidungen. So erfand der deutsche Chirurg Haim im Jahre 1931 zufällig ein neues Operationsverfahren. Er beschrieb die folgende Krankengeschichte (14).
Wand-adhärente Gerinnsel wurden mit einer Kornzange entfernt und lockere Thromben vom Patienten herauspresst.
Kulenkampff veröffentlichte dazu die nachstehende Krankengeschichte (18): Eine Patientin war wegen einer schleichenden Thrombophlebitis in der Mitte des linken Oberschenkels schon längere Zeit behandelt worden und bekam eines Tages eine leichte Embolie. Als ich die Patientin 2 Tage später sah, war auch in der Leistenbeuge kein sicherer Befund zu erheben. Ich legte sofort die Vena saphena am Lig. Pouparti in örtlicher Betäubung frei. Die Vena saphena enthielt einen Thrombus. Sie wurde durchtrennt, der Thrombus nach Schlitzung der Saphena vorsichtig mobilisiert und herausgezogen. An dem derben Anteil des Saphena-Thrombus hing, weit in die Iliaka hineinreichend, ein 7cm langes weiches Blutgerinnsel. Keine Wiederholung der Embolie und Heilung. Erlebt man so etwas, so kommt man sich vor wie der Reiter auf dem Bodensee: Wie oft mögen wir harmlos an einem Patienten gestanden und vorbei gegangen sein. Kulenkampff hat auf diese Weise insgesamt 61 Fälle operiert und darunter auch 5 mit genuiner tiefer Venenthrombose.
Die Geschichte der Thrombose-Prophylaxe
Die Einführung der Anästhesie und der Antisepsis in der Mitte des 19. Jahrhunderts hat einen gewaltigen Aufschwung der Chirurgie ermöglicht. Jetzt wurden die Thrombose und die Lungenembolie immer häufiger zu einer unheimlichen, tödlichen Gefahr. Der schwedische Chirurg Lennander führte 1899 an seiner Klinik die erste konsequente Thrombose-Prophylaxe ein und hatte überzeugende Erfolge. Er teilte dazu die nachfolgende eindrucksvolle Kasuistik mit (21).
Tabelle 4. Postoperative Thrombose-Prophylaxe nach G. Lennander 1899 (21) |
leichter Kompressionsverband mit Flanellbinde |
Hochlagerung des Beins in steifer Ebene |
Erhöhung des Fußendes des Betts |
häufige Lageveränderungen des Körpers |
passive Bewegungen und Frottierungen der Beine |
aktive Bewegungen der Beine |
Kissen unter die Schulter legen |
geringe Mengen von Speise und Trank |
post operationem |
Lennander´s Thrombose-Prophylaxe hört sich sehr modern an. Bei jedem Patienten wurden die Beine gleich nach dem Eingriff mit einer Flanell-Binde bandagiert, die passive und aktive Bewegungstherapie im Bett begonnen und die Frühmobilisation eingesetzt. Eine adäquate Ernährung sollte den Meteorismus vermeiden. Aber auch schon während der Operation setzte die Prophylaxe ein (Tab. 5).
Tabelle 5. Intraoperative Prophylaxe nach G. Lennander 1899 (21) |
Hochlagerung der Beine auf Beinschienen |
Erhöhung der Fußendes des Operationstisches |
intravenöse Infusion von Kochsalzlösung |
Kochsalzspüllösung im Bauchraum belassen |
Wenn möglich, erfolgte die Laparotomie in Beckenhochlagerung, damit das Blut aus den Beinen leichter in den Kreislauf zurückfließt. Lennander ließ die Kochsalzlösung zur Spülung der Bauchhöhle teilweise zurück; die Flüssigkeit sammelte sich unter dem Zwerchfell an, und von hier war es dann nur noch ein kurzer Weg bis zum Herzen, um die Zirkulation anzuregen.
Unserer Zeit war es nur noch vorbehalten, dem Lennander´schen Konzept der Thromboembolie-Prophylaxe die niedrigdosierte Heparin-Medikation hinzuzufügen. Damit befaßten sich anfangs der siebziger Jahre zahlreiche Arbeitsgruppen auf der ganzen Welt, für die stellvertretend Kakkar 1972 in London zitiert sei (16). Diese Forschungen dauern an.
Schlußwort
Die Geschichte der venösen Thrombose wurde in Forschungslabors, in medizinischen Kliniken und in Operationssälen geschrieben. Leider müssen aber auch ungezählte leidvolle Erfahrungen erwähnen werden, die auf dem Sektionstisch endeten. Früher, heute und in der Zukunft.
Literaturverzeichnis
1. Bardeleben v. A. Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre Bd II. Berlin: Reimer 1859; 238-245
2. Bizzazaro J. Ueber einen neuen Formbestandtheil des Blutes und dessen Rolle bei der Thrombose und der Blutgerinnung. Arch Path Anat Physiol u Klin Med 1882; 90: 261-332
3. Blättler W (1991) Ambulatory care for ambulant patients with deep venous thrombosis. J Malad Vasc (Paris) 16:137-41
4. Cruveilhier J C. Zit n Virchow R (43,44)
5. Davis DD. The proximate cause of phlegmasia dolens. Medico-chirurgical Transactions 1822; 12: 419-24
6. Eberth JC, Schimmelbusch C. Experimentelle Untersuchungen über Thrombose. Fortschr Med 1885; 3: 379-89
7. Fischer H (1910) Eine neue Therapie der Phlebitis. Med Klin 30: 1172-5
8. Fontaine R, Mandel P, Apprill G (1947) Contribution à l `étude bio-chimique des phlébites et à leur traitement chirurgical. Med Acad Chir 73:663-70
9. Hach W. Virchow in Berlin. In: Heinrichs C, Jakob J (Hrsg). Das Thromboemboliesyndrom in Klinik und Praxis. Natürliche Inhibitoren bei Atherosklerose und Sepsis. Pabst Science Publ. Lengerich 1997. 158-68
10. Hach-Wunderle V (1990) Hämostaseologisches Risikoprofil bei venöser Thrombose. Habilitationsschrift. Frankfurt / Main
11. Hach-Wunderle V, Hach W. Das Trousseau-Syndrom – eine medizin-historische Betrachtung mit unverminderter Aktualität – Gefäßchirurg 1998; 4: 50-4
12. Hach-Wunderle V. Claudius Galenus und seine Theorie der Herzfunktion. Med Welt 1999, 50:529-31
13. Haeser H. Lehrbuch der Geschichte der Medizin und der Volkskrankheiten. Jena: Mauke 1845: 375-6, 495-500
14. Haim E (1931) Ein neuer Weg zur Behandlung der Thrombosen. Arch Klin Chir 165:721-31
15. Hunter J. Observations on the inflammation of the internal coats of veins. Transactions of the Society for the Improvement of Medical-Chirurgical Knowledge 1793; 1: 18-26
16. Kakkar VV, Spindler J, Flute PT et al (1972) Efficacy of low-doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis after major surgery: A double-blind randomized trial. Lancet II:101-106
17. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F Ockelford PA, Brandjes DPM et al (1996) Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 334: 682-8
18. Kulenkampff D (1938) Die Verhütung schwerer und tödlicher Embolien durch Ausräumung der Vena iliaca. Arch Klin Chir 193:727-36
19. Läwen A (1937) Über Thromboektomie bei Venenthrombose und Arteriospasmus Zbl Chir 64:961-8
20. Läwen A (1938) Weitere Erfahrungen über die operative Thrombenentfernung bei der Venenthrombose. Arch Klin Chir 193:723-6
21. Lennander KG (1899) Ueber die Möglichkeit, Thrombose in den Venen der unteren Extremitäten nach Operation zu verhüten, nach denen längeres Still-Liegen nöthig ist. Centralbl Chir 19:553-60
22. Levine M, Gent M, Hirsh J. Leclerc J, Anderson D (1996) A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarely at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 334: 677-81
23. Madar G, Widmer LK, Schmitt HE, Müller G, Ludin H (1970) Thrombolytische Behandlung bei akuter tiefer Thrombophlebitis. Schweiz Med Wschr 100:1337-41
24. Mauriceau F. Des maladies des femmes grosses et de accouchées. Paris 1688
25. Mendel F. Ueber „Thrombophilie“ und das Frühaufstehen der Wöchnerinnen und Laparotomierten. Münch Med Wochenschr 1909; 51: 2149-55
26. Mesnard. Guide des Accoucheurs. Paris: 1783. Zit. nach Davis (6)
27. Ochsner A, Debakey M. Therapeutic considerations of thromboplebitis and phlebothrombosis. N Engl J Med 1941; 225: 207- 27
28. Puchelt DFAB. Das Venensystem in seinen krankhaften Verhältnissen. Leipzig: Brockhaus 1818; 9-10, 25
29. Purmann MG. Chirurgica curiosa. Liegnitz: Rohrlachs 1716; 558-570
30. Puzos. Zit. nach Davis (6)
31. Schmidt AG. Die Lehre von der fermentativen Gerinnungserscheinungen in den eiweissartigen thierischen Körperflüssigkeiten. Dorpat: Matthiesen 1877
32. Stolinsky DC (1983) Trousseau´s phenomen. Blood 62:1304
33. Sudhoff K. Geschichte der Medizin. Berlin: Karger 1922; 381-6
34. Trousseau AT. Clinique médicale de l’Hotel-Dieu de Paris. 2. Auflage. Übersetzung von Niemeyer P (1868) Bd III Würzburg: Stahelsche Buch- und Kunsthandlung 1865; 490-515
35. Trye ChB 1799. Zit. nach Davis (6)
36. Virchow R. Die Cellularpathologie. Zehnte Vorlesung vom 17. März. Berlin: Hirschwald 1858; 176-87
37. Virchow R. Phlogose und Thrombose im Gefäßsystem. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Berlin: von Meininger 1856:
III; 458-635
38. Wight Ch 1784. Zit. nach Davis (6)
zum Anfang
zurück